Economia sanitaria:

 
 
 
Economia sanitaria
di Angela Tiano
 
Appunti e testo delle slide relativi al corso di economia sanitaria all'interno
dell'esame di sociologia della salute e degli stili di vita. Vi si esaminano i
principi dell'economia applicata alla sanità e si valuta il nostro SSN nel corso
delle modifiche legislative più significative e a confronto con il sistema
britannico.
 
Università: Università degli Studi di Bologna
Facoltà: Scienze Politiche
Corso: Sociologia
Esame: Sociologia della salute e degli stili di vita
Docente: C. Ugolini1. Salute, sistema sanitario ed economia
 
I servizi sanitari, oggi, sono costretti ad affrontare un problema di risorse limitate, sebbene la SALUTE
venga definita come un BENE PRICE LESS, senza prezzo. 
 
Perchè gli economisti si occupano di sanità? 
 
1.    FATTORE EMOZIONALE 
2.    DIMENSIONE DI QUESTO SETTORE: assorbe intorno all' 8-9% del Pil in Italia; negli Usa intorno al
16% 
3.    NON ESISTE UN SS CHE SIA PRIVO DI REGOLAMENTAZIONE PUBBLICA: in italia la sfera
pubblica è intorno al 75%; negli Usa intorno al 46%. 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 2. Gli economisti sono attenti alla struttura della spesa: come
vengono allocate le risorse
 
La teoria economica afferma la possibilità di ottenere benessere con il minor ammontare di risorse. Gli
economisti sono interessati ad allocare efficacemente le risorse. Assumono, dunque, importanza le REGOLE
DELL'ALLOCAZIONE DELLE RISORSE: esse indicano se i soggetti che operano in un determinato
sistema hanno gli incentivi corretti per agire efficacemente.  
L' OBIETTIVO DEL SISTEMA ECONOMICO è quello di soddisfare gli infiniti bisogni che gli individui
sentono mediante l'uso di beni e servizi (cioè di risorse). 
Per raggiungere questo obiettivo: 
TRE DIVERSI SISTEMI ECONOMICI: 
1.    liberalista 
2.    pianificato 
3.    misto 
I sistemi sanitari sono sistemi economici (o sub sistemi economici) che fanno parte del tutto e possono
essere analizzati singolarmente tramite tutti gli strumenti dell'economia. Tuttavia, nell'ambito dei servizi alla
persona il trasferimento di queste conoscenze non è automatico.
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 3. Salute e produzione di salute
 
Produzione di salute: è influenzata dal patrimonio genetico, dalle caratteristiche socio-economiche e
culturali di un soggetto; dall'ambiente, dal tipo si sistema sanitario e di welfare in cui si vive. 
Salute: dopo la metà del '700, con il miglioramento della nutrizione, della salubrità, ecc., vi è un aumento
della vita media; i sistemi sanitari hanno influito relativamente (MCKEOWN). 
Solamente a partire dagli anni '30 la medicina ha contribuito, in modo importante, alla dimunizione della
moralità, soprattutto tramite gli interventi di base (vaccini). 
I paesi sviluppati conferiscono troppa importanza al contributo medico anziché alla prevenzione delle
situazioni di rischio. 
Attualmente la mortalità è connessa alle malattie croniche: MAN MADE DISEASES: occorre lavorare di
più sull'ambiente sociale, sull'assistenza, ecc., piuttosto che sulla quantità di risorse del Pil da destinare al
SS. 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 4. Legame tra reddito e salute
 
All'aumentare del reddito diminuisce la mortalità (importanza delle condizioni socio-economiche). Ad un
certo punto, però, quando il reddito diventa molto alto si può avere un aumento della mortalità, ovvero la
relazione diventa negativa. Questo perchè peggiorano gli stili di vita (fumo, poca attività fisica, ecc.). A
livelli di reddito medio-basso la produttività marginale è maggiore. 
Nei paesi in via di sviluppo, la speranza di vita cresce regolarmente all'aumentare del livello medio del
reddito pro-capite; nei paesi sviluppati, invece, la speranza di vita aumenta se diminuiscono le differenze di
reddito: il reddito influenza il tasso di morbilità e mortalità di un soggetto, poiché migliora l'alimentazione,
l'istruzione, ecc.   
 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 5. Legame tra istruzione e salute
 
L'istruzione è una variabile chiave, mentre la condizione professionale è scarsamente legata alla mortalità
dal punto di vista econometrico (ad eccezione dei disoccupati). 
All'aumentare della ricchezza di un paese aumentano le risorse destinate al SS, tuttavia questo non implica
un aumento di salute. 
In questi anni il contributo della sanità nella diminuzione di morbilità\mortalità sta diminuendo, perchè
sopravvengono diverse variabili nuove: elevamento della sanità pubblica, istruzione, condizioni
economiche, ecc. (CALLAHAN). 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 6. Efficienza dei mercati concorrenziali
 
L'economia sanitaria nasce come una branca dell'economia politica dopo gli anni '70, quando diventa
evidente che le risorse devono essere allocate efficientemente perchè scarseggiano. 
Nei paesi anglosassoni si parla di ECONOMIA DELLA SALUTE: anche la salute è un'area che può
interessare l'economia; si analizza di come i soggetti lavorano per mantenere la propria salute. Si parla anche
di ECONOMIA DEI SERVIZI SANITARI: quando il soggetto entra in contatto con i servizi per la tutela
della salute. Ad essa si applicano gli strumenti dell'economia politica: 
1.    aspetto positivo: descrive quello che esiste, quello che c'è per migliorarlo; 
2.    aspetto normativo: descrive quello che dovrebbe essere e quali sono le modalità di intervento per
raggiungerlo. 
 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 7. Input, output, outcome: cosa, come, per chi produrre
 
Tradizionalmente nel processo di produzione ci si limita al confronto fra input ed output, ovvero fra i fattori
produttivi che uso per dare vita ad u output e l'output stesso. 
In sanità, tuttavia, l'analisi deve prolungarsi sugli enti sanitari che l'output produce, ovvero sull' outcome: il
nostro obiettivo è produrre salute e non servizi sanitari. 
 
   X¹ X² Xn     (input)                  Y= f (X¹, X², ... Xn) 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 8. Quattro quesiti fondamentali in sanità
 
1.    qual è il ruolo del settore sanitario in economia? Occorre dare vita ad una decisione avvocativa: quante
risorse destinare ad un settore piuttosto che ad un altro. Dopo aver preso questa decisione, si passa al
secondo quesito: 
2.    fra le prestazioni sanitarie, quali servizi scelgo di produrre? E come scelgo? Quali servizi produrre
considerando le poche risorse? 
3.    Come produci ciò che ho scelto? 
4.    Chi deve ricevere le prestazioni?  
Per rispondere a tutti questi quesiti gli economisti si affidano a due tipi di efficienza : 
1.    tecnica: relativa al quesito 1 e 2. PARETO: se io vendo 10 bicchieri d'acqua a 10 cent. L'uno e si
presenta un acquirente che non beve da due giorni, il bicchiere d'acqua varrà di più. Dopo il primo bicchiere,
però, avrà meno sete e quindi darà meno valore al'acqua, e via cosi fino a quando l'acquirente valuterà
l'acqua meno di 10 cent. A quel punto la vendita si ferma: si decide di allocare fino a che il beneficio
marginale è sempre maggiore al costo marginale di una unità.  L' ultimo scambio si avrà quando il beneficio
marginale è uguale al costo marginale. Se io continuo ad allocare risorse in un settore saturo, le spreco e non
sono più efficiente: si deve investire fio a che non si ottiene l' OTTIMO PARETIANO, ovvero l'efficienza
allocativa. 
Sintetizzando ... 
Un SS è efficiente quando le risorse sono destinate: 
-    alla produzione di prestazioni sanitarie efficaci (e appropriate) 
-    nei limiti in cui i benefici marginali di tali prestazioni sono almeno uguali a quelli ricavabili da impieghi
alternativi in altri settori (E. ALLOCATIVA O OTTIMO PARETIANO) 
-    iniziando da quelle prestazioni sanitarie in grado di garantire i più alti benefici in termini di salute 
-    adottando una combinazione di fattori produttivi che consentano di produrre a costi minimi (E.
TECNICA)
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 9. Efficacia e appropriatezza del Sistema Sanitario
 
in economia sanitaria si ha il problema dell'outcome, ovvero il problema di produrre risorse efficaci: vado a
confrontare output e outcome, ovvero, ciò che si produce deve avere un buon impatto sulla salute. 
 
E' un neologismo. Dal punto di vista economico è una declinazione di efficacia rispetto ad una certa
persona, momento e contesto; è un'efficacia più precisa. 
Si può parlare di: 
appropriatezza clinica: specifica procedura su un paziente specifico, in una specifica situazione. Negli ultimi
anni si è data molta importanza a questo tipo di appropriatezza. Tuttavia, va specificato che un intervento
può essere efficace ed efficiente ma non appropriato se effettuato su un paziente per il quale non era un
indicatore. Dobbiamo dimostrare di aver erogato il tipo di prestazione di cui quel paziente ha bisogno:
appropriatezza clinica come una sorta di efficacia individuale. 
Appropriatezza organizzativa: si riferisce al SETTING ASSISTENZIALE: posso erogare le prestazioni in
un ambito meno costoso a parità di risvolto sul paziente: l'efficacia tecnica: stesso output con il minor input.
Così facendo posso destinare altri fondi ad altri servizi. Questo concetto è dinamico e relativo.
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 10. Le caratteristiche del mercato
 
Gli economisti, per studiare il mercato dei servizi, fanno riferimento al mercato di concorrenza perfetta. E'
una situazione ideale in cui regnano tutte una serie di ipotesi: 
1.    consumatori e produttori sono in numero tendenzialmente infinito: price tikers. 
2.    Nessuno di loro può influenzare il prezzo di mercato. 
3.    I rendimenti di scala sono costanti: se raddoppio gli input, l'output raddoppia nella stessa proporzione.
Questo è indispensabile affinchè non ci sia concorrenza e ci siano infiniti produttori. 
4.    Informazione perfetta e simmetrica: ovvero, tutti gli agenti in questo mercato sono perfettamente
informati sul bene in questione. 
5.    Il bene è omogeneo, ovvero tutti i produttori – in questo mercato – sono uguali tra loro. 
6.    Non ci sono barriere né all'entrata né all'uscita, ovvero non ci sono investimenti fissi. 
7.    Sovranità del consumatore: è un'agente razionale che conosce tutto e trova il paniere di beni ottimali che
massimizza le sue risorse. 
8.    Non c'è esternalità: quando un comportamento ha conseguenze negative sugli altri. 
9.    Non ci sono beni pubblici, ovvero che possono essere consumati da tutti simultaneamente, e nessuno
può essere escluso da questa possibilità di consumo. (es. aria che respiriamo, difesa nazionale, ecc.). Sono
beni non rivali e non escludibili; proprio perchè non posso farmi pagare per questi beni, non può esserci un
mercato privato. 
Un mercato con queste caratteristiche produce un risultato che viene chiamato primo teorema fondamentale
dell'economia del benessere: se si lascia il mercato libero di funzionare si ottiene sempre un risultato
efficiente, ovvero la pareto efficienza o l'ottimo paretiano: non c'è necessità di intervento pubblico. Questa è
la “mano invisibile” di cui parla A. Smith, ovvero non si possono usare le risorse meglio di così. 
Dati gli input tra gli infiniti punti compresi tra X1 e X2, il mercato lasciato libero di funzionare raggiungerà
un punto di efficienza paretiana. Tuttavia, se cade anche solo una delle ipotesi su cui si basa la realtà ideale
del mercato di concorrenza perfetta, non si avrà la certezza che il mercato raggiungerà un punto di efficienza
paretiana. Si creano, cioè, i fallimenti del mercato. 
Tutto questo permette di affermare l'importanza dell'intervento pubblico al fine di mantenere/raggiungere
l'efficienza che da solo il mercato non riesce ad ottenere: prima giustificazione dell'intervento pubblico
(soprattutto nei marcati sanitari, questo ha sempre ragione di esistere). 
La seconda giustificazione riguarda l'equità : lo Stato può essere interessato ad un certo risultato finale. Al
mercato, invece, non importa se un soggetto ricco aumenta la sua ricchezza: secondo l'ottica di mercato A,
B, o C sono tutti punti di efficienza paretiana. Dal punto di vista dello Stato, invece, essere in A, B o C
significa avere più o meno possibilità economiche: è necessario che intervenga in nome della sua idea di
giustizia sociale. 
Secondo teorema dell'economia del benessere: lo Stato può sempre raggiungere una specifica situazione di
mercato modificando le dotazioni iniziali; il mercato, cioè, non va toccato perchè funziona perfettamente.
Tuttavia si può tassare chi sta meglio (punto A) e dare un sussidio a chi sta peggio (punto C); proprio per
questo – per motivi di equità – l'intervento statale è giustificato anche nei mercati a concorrenza perfetta. 
Relativamente ai servizi sanitari, lo Stato è sempre chiamato ad intervenire per equità ed efficienza, dato
che, se lasciato libero, il mercato dei servizi alla persona fallirebbe. 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 11. Cause di allontanamento dall'ottimo paretiano in sanità
 
1.    il bene scambiato sul mercato è omogeneo?  
No. E' quanto più di eterogeneo esista; è un bene difficile da accumulare e da sostituire; è un bene
intermedio: lo “compro” perchè produce salute, non perchè mi piace. Per questo si dice che la domanda dei
servizi sanitari è derivata, perchè tramite loro si cerca la salute. Inoltre, la maggior parte di questi beni
vengono definiti di “esperienza”: devono essere consumati per verificare se sono adatti e producono salute;
o di “fiducia”: non si sa se sono adatti nel produrre salute, ma lo si spera (es. radiografia). 
Già con questa prima ipotesi possiamo dichiarare crollata l'ipotesi di mercato perfetto. 
2.    Ci sono esternalità per alcuni di questi beni?  
E. Positive: vaccinazioni; 
E. Negative: iatrogenesi. 
3.    Ci sono beni pubblici? 
I servizi sanitari sono beni privati rivali ed escludibili (posso escludere qualcuno dall'uso di essi e posso
farmi pagare per erogarli). Vanno altresì detti beni meritori e sono quei servizi a cui la collettività attribuisce
un particolare valore funzionale allo sviluppo morale e sociale della collettività stessa. Spesso l'operatore
pubblico soddisfa questi bisogni prescindendo da una domanda specifica dei cittadini ma in conseguenza
della valutazione dei vantaggi che l'intera società può trarre. 
4.    I rendimenti di scala sono costanti? 
es. in un ospedale, inizialmente, conviene aumentare la produzione in quanto – dati ceri input- gli output
tendono ad aumentare più che proporzionalmente. Arrivati ad un certo punto, però, le economie di scala si
stabilizzano prima ed iniziano a decrescere dopo. A questo proposito, in Gran Bretagna, si è stimato che gli
ospedali raggiungono il massimo di efficienza tecnica a 300 posti letto: al di sotto frutta poco la capacità
produttiva; al di sopra si creano delle diseconomie di scala, ovvero un aumento al costo marginale del
prodotto (output) e quindi del costo medio della produzione a causa dell'aumento della dimensione
aziendale. 
Nel processo di produzione dei servizi sanitari c'è un intervallo di produzione costante, ma se si continua a
produrre si innescano rendimenti di scala decrescenti. 
5.    C'è la sovranità del consumatore? 
E' indebolita dalle caratteristiche del bene scambiato sul mercato. Non è quella presente nel marcato di
concorrenza perfetta. L'istruzione, lo stato socio-culturale del soggetto, acquisiscono importanza. 
6.    L'informazione è perfetta? 
E' imperfetta: perchè imperfetta è la medicina; il medico non può prevedere l'effetto di un intervento su ogni
singolo soggetto. 
E' asimmetrica: l'asimmetria è spalmata diversamente tra le due parti in gioco: una parte ha maggiore
informazione rispetto all'altra (e questo gli conferisce dei vantaggi). 
L'asimmetria è molto presente nei servizi alla persona. Ne esistono di due tipi: selezione avversa e azzardo
morale, entrambe nascono dal mercato assicurativo. 
 
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria 12. Opportunismo pre-contrattuale
 
Opportunismo pre-contrattuale: quando si entra in contatto con la controparte non si è in grado di conoscerla
completamente e può nascondere delle informazioni; avviene ex-ante la stipula di un contratto. Es.: senza
aver testato le capacità non sappiamo se il professionista che abbiamo davanti è competente. La reputazione,
in questo caso, può essere un buon indicatore per scegliere (selezione avversa). 
Opportunismo post-contrattuale: (azzardo morale) emerge quando le azioni e le affermazioni degli individui
non possono essere perfettamente controllate dalla controparte. Emerge dopo la stipula del contratto: la
causa è l'azione nascosta e non l'informazione nascosta. In sanità, perciò, l'intervento pubblico è sempre
giustificato; se non c'è abbiamo inequità e inefficienza. 
Lo Stato può decidere di intervenire in due modi: 
1.    regolamentando il mercato, tramite delle norme che lo aiutino ad ottenere la pareto efficienza; 
2.    cancellando il mercato e divenendo assicuratore.
Angela Tiano Sezione Appunti
Economia sanitaria