Concorrenza regolamentata o quasi mercato

negli anni '90, il fondo monetario internazionale legava all'erogazione dei fondi ai paesi OCSE la necessità di instaurare SS di quasi mercato o managed competition.
Enthoven, nel 1985, propone la sua ricetta (analizzando i mali del NHS) che poteva permettere di sfruttare i benefici della concorrenza Usa. Le principali inefficienze da lui indicate sono: l'asimmetria informativa, il rischio di induzione di domanda nel rapporto di agenzia che il medico instaura sia con il paziente che con il terzo pagante, il tradizionale rimborso a piè di lista grazie al quale ciascuna struttura viene rimborsata sulla base delle spese complessivamente effettuate: incremento della spesa secondo il meccanismo della ruota dentata, per il quale un dato livello di spesa per l'anno corrente genera u corrispondente livello dei trasferimenti finanziari all'ente erogatore di servizi nell'anno successivo, mentre la realizzazione di risparmi e di efficienza nei costi correnti comporta una riduzione prospettica dei trasferimenti: la struttura ospedaliera è indotta ad offrire un eccesso di prestazioni: l'offerta induce una domanda, un eccesso che si traduce poi in eccesso di offerta.
L' NHS inglese, tuttavia, a differenza del SSN italiano, non aveva problemi relativi alla creazione di disavanzo: NHS costava poco ma aveva tutti i difetti di un'economia rigidamente pianificata. Per risolvere questi problemi fu proposta l'introduzione di riforme pro-concorrenziali: new pubblic management per avviare processi di modernizzazione del settore pubblico.
Ci si chiede come si potevano sfruttare i benefici del mercato e creare concorrenza in un sistema sanitario verticalmente integrato. La risposta fu semplice: disintegrando il monolite. La prima cosa da fare era scardinare l'integrazione verticale: lo Stato raccoglie le risorse e le fa confluire nel FSN; le regioni a cui confluiscono le risorse del FSN nel FSR; le Usl a cui vengono redistribuite le risorse del FSR e che a loro volta le redistribuiscono tra le varie strutture, ognuna delle quali con la sua responsabilità di bilancio (spezzo la personalità giuridica dell' Usl).
Quasi mercato significa lavorare nel pubblico separando le strutture ospedaliere pubbliche che prima erano dentro un'unica organizzazione (la Usl); significa separare chi ha il finanziamento da chi eroga i servizi. Si ottiene una concorrenza regolamentata tra strutture pubbliche, perdendo la logica di piano: adesso ogni servizio erogato ha un prezzo (es. DRG). Il cittadino va dove vuole e L'Usl paga (questa stipula contratti di offerta dei servizi con diversi erogatori).
I quasi mercati richiedono: separazione tra acquirenti ed erogatori, meccanismi di concorrenza tra produttori, pagamenti prospettici o titoli di acquisto.
Quasi mercato significa lavorare dentro il servizio pubblico tra strutture pubbliche; non significa introdurre strutture private. New pubblic management significa che non agisco più secondo una logica di “comando e controllo” ma punto a ridurre i fallimenti dello Stato (che abbiamo quando lo Stato paga e produce) e, contemporaneamente, a sfruttare i benefici della concorrenza; do vita ad un ibrido.