Legge 833/1978: istituzione del Ssn

il sistema mutualistico era un sistema in cui lo stato rendeva l'assicurazione obbligatoria a tutti e l'assicurazione poteva essere erogata da casse mutue, che potevano essere pubbliche , profit o non profit. Era un sistema dove lo stato obbligava tutti a comprare l'assicurazione e regolamentava i premi assicurativi. Sono sistemi bismarkiani, kegati al lavoro.
In genere, in Germania, a seconda della cassa mutua a cui appartenevo, avevo un pacchetto uniforme come tutti gli altri cittadini, però potevo avere dei servizi in più o in meno. Lo stato disciplina anche i premi: non vengono stabiliti in base al rischio, ma seconda la capacità di reddito. Sono sistemi di mercato dove lo stato non fa nulla; la sua unica funzione è quella d garantire che tutti siano assicurati: non produce e non assicura lui stesso.
La legge 833 è una legge che ricalca fortemente l' NHS del 1948, le caratteristiche principali:
- universalismo delle prestazioni;
- equità nell'accesso;
- fino al 1997, il finanziamento non avveniva tramite i contributi sanitari ma attraverso un prelievo sulla busta paga: fiscalità generale;
- esistevano le USL;
- era previsto che lo stato avesse potere di programmazione: ogni tre ani elaborava un PSN che stabiliva il funzionamento da dedicare al FSN (abolito nel 2001) e definiva le linee guida del sistema sanitario;
- il nostro era un sistema di organizzazione statale decentrato: il finanziamento avenniva per quota capitaria (numero di cittadini per regione per prezzo medio di cura di un cittadino), che era stabilita dallo stato, ovvero: il FSN veniva suddiviso per regioni, le quali lo passavano alle USL. Chi nominava la direzione delle USL? Queste erano governate da un comitato di gestione, nominato dai comuni: comitato di gestione fortemente politicizzato, pressato dal potere delle lobby comunali;
- poiché le USL ricevevano la delega dei comuni ed erogavano anche servizi sociali, tutto veniva pagato dal FSN;
- non esisteva la possibilità di rinunciare alla tutela sanitaria: sia che si usino i servizi, sia che non si usino, vanno pagati;
- vigeva il principio di universalismo democratico. Il controllo democratico era esercitato dai comuni e l'accesso era uniforme, non c'erano ticket nei primi anni. Non avevo fasce di reddito, vincoli particolari;
- lo stato, la regione, le aziende USL contenevano tutta l'offerta dei servizi. Le case di cura private erano convenzionate, ma venivano chiamate solo a supplire le insufficienze del SSN;
- a livello centrale il ministero della salute aveva il compito di approvare il PSN e il FSN. Quali problemi ci sono stati? Il primo PSN nel nostro paese è stato approvato nel 1994, per il triennio 94-96: per tutti questi anni la sanità è stata governata dalle leggi finanziarie. Ogni anno le finanziarie avevano interi capitoli con norme dedicate alla sanità: è stata governata, insomma, a seconda delle urgenze di tipo economico;
- i sistemi di pagamento erano retrospettivi per gli ospedali pubblici. L'ospedale pubblico veniva pagato a piè di lista. Le case di cura avevano pagamento prospettico, basato sulle giornate di degenza: erano incentivate a trattenere il paziente qualche giorno in più;
- va, inoltre, considerato che nel 1978 , quando il governo stabiliva l'ammontare del FSN era sempre consapevole che sarebbe stato insufficiente a finanziare la sanità durante tutto l'anno, poiché la quota capitaria era sempre sottostimata: in presenza di pagamento retrospettivo, l'ospedale produce quello che vuole: la USL paga: produce disavanzo: che viene spostato alla regione: che lo sposta al governo: perfettamente consapevole di aver messo a disposizione risorse insufficienti.
In generale, dunque, possiamo affermare come la 833 fosse un'ottima legge; tuttavia, fu malamente applicata. Le risorse, infatti, provenivano dal centro: responsabilità di raccolta a livello centrale, ma le possibilità di spesa erano spostate a livello locale: non vi era la necessità di risparmiare (Mapelli, 1997).