Obiettivi del D. lgs 502/92 e 517/93

Sia il D. lgs 502/92 che il 517/93 non puntavano a modificare il SSN ma a mutare l'organizzazione:
- le regioni che non rispettano la quota capitaria, secondo questi decreti, si trovano costrette a dover colmare con le proprie risorse il disavanzo che avevano creato;
- la copertura universalistica viene mantenuta;
- vengono aziendalizzate le USL;
- ai comuni vengono lasciate funzioni consultive in ambito sanitario;
- viene nominato un direttore sanitario e uno amministrativo, al di sopra dei quali viene nominato – dalla regione – un direttore generale a capo delle AUSL;
- per quanto riguarda le aziende ospedaliere, la riforma inglese della Thatcher scorporò tutti i trusts dalle DHA, discrict health authorities: ovvero, vennero separati i gestori dai produttori. In Italia, solo le sedi più importanti furono trasformate in aziende ospedaliere, AOSP. In questo caso, tuttavia, vi era una problematica da risolvere: alcune aziende continuavano ad avere alo loro interno strutture ospedaliere di cui sostenevano le spese: spingevano la popolazione nelle vicinanze del presidio a recarsi li; questo cozzava con la libertà di scelta che veniva riconosciuta al cittadino in termini di tutela della sua salute. Va da sé che, se continuo ad avere un mio ospedale di cui sostengo i costi e con cui stipulo contratti per erogare servizi (modello dei mercati interni inglesi) , non voglio che i “miei” pazienti si rechino fuori per farsi curare, perché sennò pago due volte: una prima volta con la stipula di contratti ed una seconda volta quando mi arriva la fattura del servizio di cui ha usufruito il cittadino in un'altra struttura;
- qualunque casa di cura privata doveva essere autorizzata ad operare e per collaborare nell'offerta dei servizi col SSN doveva essere accreditata. Non necessariamente l'essere autorizzata significava essere accreditate come strutture a stringere contratti con le AUSL;
- fondo sanitario integrativo: creato per coprire prestazioni che il SSN non intende erogare. Questo perché nel SSN inizia a farsi sentire il problema della scarsità di risorse: aumentano i criteri per accedere ai servizi perché non posso più offrire tutto a tutti. Per ora, comunque, questi fondi non sono molto sviluppati.
Questi due criteri, quindi, consentono alle regioni di acquisire più autonomia nello stabilire il modello organizzativo dei SSR: questo ha portato all'evento di tre modelli possibili:
1. Le regioni non modificano nulla: logica programmatrice. Queste regioni scorporano dalla AUSL solo quello che dovevano scorporare per legge (policlinici universitari e case mix): non si parla di competizione, ma di una programmazione centrale;
2. terzo pagatore: competizione pubblica. Venne applicato in Lombardia: i DRG, le tariffe delle prestazioni, dovevano essere uniformi in tutta la regione; era stato fissato un tetto di spesa regionale; le strutture sia pubbliche che private venivano pagate a DRG ed erano in competizione tra loro: il cittadino decretava quale struttura fosse migliore, recandosi dove riteneva più giusto; il rapporto tra pubblico e privato è endogeno, ovvero: l'accreditamento in Lombardia è un diritto oggettivo che ha la struttura: chiunque chiede di entrare nel mercato ed ha i requisiti, entra; se, inoltre, la struttura rispetta altri requisiti definiti dalla regione viene accreditata automaticamente e può operare con il SSN. Questa procedura ha, inevitabilmente, aumentato i produttori privati di servizi; sono, in più, sorti problemi di equità perché ogni struttura valutava bene il luogo dove aprire: sicuramente non dove c'era più bisogno ma dove c'era più possibilità di guadagno.