NHS: il sistema sanitario britannico

Il sistema sanitario britannico, NHS, nasce nel 1948 sulla spinta dei principi contenuti nel rapporto Beveridge, che predispose i fondamenti del welfare state britannico. L'Inghilterra è uno stato molto liberale, ma in tema di sanità ha scelto la strada dell'universalismo. L'NHS nasce come sistema verticalmente integrato e, prima della riforma Thatcher, gli attori principali erano: lo stato, gli enti regionali, che regioni e i district health authorities, che funzionavano come le nostre Usl. Questo sistema costava pochissimo (basti pensare che negli anni '80 si spendeva solo il 5% del Pil in tema di sanità) ma registrava l'insoddisfazione non solo dei medici, poco remunerati, ma anche degli utenti.
A questo proposito, Enthoven, analizzando le problematiche del NHS, espose i miglioramenti che si potevano attuare nel sistema sanitario considerato integrandolo con quello che di buono poteva essere riscontrato nel sistema usa: pur essendo consapevole di essere in un sistema pubblico, affermava la necessità di iniettarvi concorrenza regolamentata.
La Thatcher apparteneva allo schieramento della destra lberale; affermava che lo stato era costoso, inefficiente, ecc.: libro bianco, 1989: assicurava la libera scelta per i pazienti; le riforme da esso introdotte hanno finito soprattutto per limitarla, però. In sostanza, questo libero conteneva le spiegazioni delle riforme che si volevano attuare. In concreto, la riforma voleva applicare i mercati interni nel NHS: separazione delle responsabilità di acquisto da quelle di produzione. Nel giro di 5 anni tutti gli ospedali diventarono trust autonomy e questo valse anche per tutti gli ambulatori che erogavano un servizio socio-sanitario. La riforma non mutò i meccanismi di finanziamento (che continuarono a basarsi sulla fiscalità generale, quote capitarie, ecc.); quello che mutò con la riforma Thatcher è l'assetto organizzativo, le regole di funzionamento del NHS che passò da verticalmente integrato a contrattuale. Inoltre, venne introdotta la possibilità per i medici di medicina generale di diventare GP Foundholders e di ricevere un budget annuale: si introdussero incentivi e poiché il MG in Inghilterra è fatta a gruppi, vi sono tutta una serie di servizi che vengono erogati direttamente: il fund holding permetteva ai medici di investire nella practice, ovvero di comprare macchinari, ecc.
il governo Thatcher, inoltre:
- con lo scorporo degli ospedali dalle HA ha dato vita ad una nuova categoria di ospedali pubblici autonomi, trusts, che insieme agli ospedali privati concorrono per l'assegnazione di posti disponibili;
- la DHA conclude contratti annuali con i trusts: una caratteristica dei contratti inglesi è che non c'è il DRG, perchè il prezzo è frutto della libera contrattazione delle parti: se compro molti servizi da un trusts posso pagare meno una prestazione rispetto a quanto la pagherei se mi rivolgessi ad un GP  Fundholders: i prezzi diversi a sconda del potere contrattuale delle parti;
- i gruppi di GP Fundholders avevano un grosso vantaggio: il paziente poteva recarsi dove voleva per usufruire dei servizi. Con la DHA il paziente, invece, andava dove la DHA aveva deciso tramite la stipula di contratto con le diverse strutture all'inizio dell'anno. Se un cittadino voleva recarsi presso un'altra struttura avrebbe dovuto chiedere l'autorizzazione, in quanto, per la DHA che aveva già preso la sua quota capitaria stringendo contratti con altre strutture, sarebbe stato una spesa in più.