Sistema DRG

Il sistema DGR è una classificazione che collega i gruppi alla diagnosi. Nasce nel 1983 in Usa nel sistema medicare e viene esportato in Italia nel 1995. si compone di circa 500 classi di casistiche – tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e il profilo clinico.  Ogni paziente dimesso viene attribuito dal software - attraverso i dati delle SDO -  ad un DRG.
Processo: inizialmente si va a controllare se il paziente ha subito trapianti di fegato, tracheotomie, ecc., se non ha subito niente del genere il software andrà ad associare il caso - a seconda della diagnosi principale – ad una delle 25 categorie del MDC (major diagnostic category, sono i gruppi di diagnosi che formano la struttura del sistema di classificazione DRG) e poi andrà a cercare i DRG classificati dentro la categoria MDC a cui appartiene.
Nel caso 1 si avrà un DRG CHIRURGICO (molto costoso) e si andrà a vedere che tipo di intervento ha subito il soggetto; nel caso 2 si avrà il DGR MEDICO.
Insomma, l'ospedale immette nel software (“Grouper”) i dati contenuti nella SDO e questa calcola il DRG. A questo punto al DRG viene attribuito un peso, un indice che misura l'assorbimento delle risorse da 0 a 10 (es. il trapianto di fegato è uno degli interventi più costosi).
In questo modo l'ospedale realizza il peso – in termini di risorse- di quello che produce: se, infatti, ad ogni DRG attribuisco un prezzo, ottengo un sistema di finanziamento.
ES: se il terzo pagante stabilisce il prezzo di una tonsillectomia a 3.000 euro (in base ai costi che ha riscontrato nell'ospedale più efficiente) -punto drg- e questa ha un peso pari a o,5, l'ospedale sarà pagato a 1.500 euro. Se il peso, invece, fosse pari a 4, l'ospedale sarebbe pagato 12.000 euro e via così. Quindi, possiamo affermare che il drg serve prima di tutto per capire cosa fa l'ospedale; se affianco la tariffa di ogni intervento diventa, poi, un sistema di finanziamento.
Attualmente i drg sono applicati in tutta Italia come sistema di classificazione e, avolte, come sistema di finanziamento e servono a misurare cosa fa l'ospedale.
Se uso il drg come sistema di finanziamento, ad ogni prestazione do un prezzo attraverso il quale il terzo pagante predefinisce l'ammontare del finanziamento da concedere alle strutture e il funzionamento regionale da vita alla programmazione dei servizi da offrire ( il programmatore, infatti, ha la possibilità di spostare la convenienza dell'ospedale a produrre una prestazione piuttosto che un'altra). Il vantaggio del drg è che ha reso consapevole l'ospedale di ciò che produce, di quanto costa quello che fa e lo incentiva a scegliere la tecnica produttiva che, a parità di output, gli consente di stare dentro la tariffa stabilita.
Il primo effetto del drg è stato la riduzione dei gironi di degenza; tuttavia, può implicare alcuni comportamenti opportunistici: quali?
1. Rischio della dimissione precoce: se il paziente è stato dimesso troppo velocemente può ritornare: duplicazione dei costi, perchè se un ricovero è ripetuto l'ospedale viene pagato due volte;
2. riduzione del livello qualitativo delle prestazioni erogate per la ricerca di massimizzare il residuo: meno il paziente sta in ospedale meno costa;
3. selezione della casistica più remunerativa attraverso dumping o cream skimming, con l'esclusione dei casi più anomali.  Solitamente, una struttura pubblica non dovrebbe attuare il dumping in quanto è incentivata al pareggio del bilancio, senza produrre disavanzo; relativamente al cream skimming, alcune case di cura private tendono a specializzarsi nel trattamento di specifiche patologie considerate più convenienti. es.: le strutture private non hanno il pronto soccorso perchè è un servizio molto costoso;
4. effetto lotteria: specializzazione nel trattamento dei pazienti caratterizzati da costi relativamente più bassi all'interno di ciascun drg. Es: una struttura seleziona solo una parte di casistica, cioè la più semplice, delegando alle altre il trattamento delle casistiche più costose. Comunque sia questi casi di scrematura sono difficili da individuare.
5. Scorretta attribuzione della diagnosi: (detta anche Upcoding, che prevede il ricovero dei soggetti per diagnosi aggravate da complicanze) o frammentazione dei ricoveri ospedalieri (secondo cui, se il paziente viene dimesso anticipatamente e poi successivamente ricoverato con possibile maggior volume di prestazioni in tutti i gruppi in cui vi sono maggiori margini positivi tra tariffe e costi marginali);
6. incentivo ad adottare le tecnologie meno costose ma anche rallentamento nell'introduzione di tecnologie nuove, generalmente più costose.
Vi sono, però, anche alcuni vantaggi: il sistema drg ha prodotto una maggiore trasparenza sull'attività di ricovero dei diversi enti erogatori; la diminuzione della degenza media così come l'aumento della severità della casistica trattata in regime di ricovero ordinario; incremento dei volumi di attività in regime di day hospital.
Accanto ai benefici, tuttavia, permangono i rischi legati ad un sistema di classificazione che mostra una scarsa sensibilità alla gravità del paziente ricoverato, tra cui: la possibile realizzazione degli ospedali che attraggono la casistica più severa: il sistema di tariffazione drg, infatti, non contempla l'aggiustamento del prezzo al grado di severità e/o di comorbilità del paziente. Per ovviare a questo problema negli ultimi anni, in Usa si è elaborata una variante del sistema drg detta APR-DRG che permette ulteriori classificazioni dei casi in base alla gravità della malattia e al rischio di mortalità.
In Italia, in diverse regioni, in via sperimentale si usa il disease staging in aggiunta al drg per individuare i ricoveri inappropriati e per l'eventuale aggiustamento della tariffa in presenza di case mix particolarmente severi. Sistemi di questo tipo sono capaci di fornire indicazioni aggiuntive sul reale assorbimento di risorse attribuite al singolo caso di ricovero e costituiscono un intervento chiave per garantire il controllo della spesa pubblica. Inoltre, permetterebbero di ridurre il rischio di opportunismo.