Curare l’insonnia senza farmaci:

 
 
 
Curare l’insonnia senza farmaci
di Paola Alessandra Consoli
 
Un problema che accomuna molte persone, quello dell'insonnia, è il tema
centrale di questi appunti. Dopo un esaustivo inquadramento diagnostico che
precisa le varie tipologie e cause dell'insonnia, si propone una strategia di
superamento non farmacologica: si tratta del protocollo cognitivo-
comportamentale (CBT), mirato a risolvere il problema con un cambiamento dei
comportamenti relativi al sonno e ad una ristrutturazione degli atteggiamenti ad
esso connessi.
 
Università: Università degli Studi di Roma La Sapienza
Facoltà: Psicologia
Esame: Psicologia della Salute
Docente: Violani
Titolo del libro: Curare l’insonnia senza farmaci
Autore del libro: Devoto A., Violani C.
Editore: Carocci
Anno pubblicazione: 20091. Come si presenta l’insonnia
 
Normalmente il sonno è interrotto da una serie di micro risvegli di cui non si ha consapevolezza o memoria.
E’ fisiologico che il sonno possa essere interrotto o alterato da svariati stimoli ambientali e da vicende
personali. A tutti, o quasi, capita di dormire male. 
E’ un disturbo molto diffuso, diversamente articolato nelle sue manifestazioni, originato e mantenuto da
molteplici fattori, spesso associato a disagi fisici e mentali. 
Diversi dati epidemiologici indicano che è un antecedente di: disturbi psichiatrici (depressione, ansia),
disturbi medici (ipertensione, disturbi metabolici e immunitari) 
Insonnia significa letteralmente “mancanza di sonno”. I processi che regolano l’inizio e il mantenimento del
sonno fanno capo al sistema nervoso centrale e tutte le principali regioni del cervello sono coinvolte. 
Disturbo di inizio, mantenimento e risveglio precoce del sonno o sonno non ristorativi o di cattiva qualità: si
può definire insonnia un simile disturbo solo se tali difficoltà incorrono nonostante la presenza di
circostanze (ambientali, temporali) opportune per il sonno e se si associa ad almeno una delle seguenti classi
di conseguenze negative diurne riportata dal paziente: 
CLASSE A) fatica/malessere 
CLASSE B) difficoltà di attenzione, concentrazione o memoria; 
- difficoltà relazionali/sociali o di prestazione scolastica;  
- disturbo dell’umore/irritabilità; 
- sonnolenza diurna; riduzione della motivazione/energia/iniziativa; 
- maggiore propensione a commettere errori o avere incidenti sul lavoro o  
- alla guida; tensione, mal di testa;  
- preoccupazioni o paure riguardo al sonno. 
Sono necessarie tre condizioni perché si possa definire un disturbo del sonno “insonnia”: ci devono essere le
condizioni per avere un sonno adeguato, il disturbo deve verificarsi frequentemente e per un certo periodo di
tempo, al disturbo del sonno devono conseguire apprezzabili disfunzionalità nella giornata successiva
(stanchezza, malumore, difficoltà cognitive).
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Curare l’insonnia senza farmaci 2. Caratteristiche cliniche dell’insonnia
 
I sintomi sonno-correlati caratteristici dell’insonnia comprendono 3 tipi di difficoltà: 
- difficoltà di addormentamento (insonnia da inizio del sonno o insonnia iniziale); 
- risvegli notturni frequenti (insonnia da mantenimento del sonno o insonnia intermedia);   
- risveglio finale precoce (insonnia con risveglio precoce insonnia finale). 
La combinazione  dei 3 tipi (insonnia mista) è più frequente rispetto ai casi di singole difficoltà di sonno. I
sintomi possono mutare o combinarsi durante il decorso dell’insonnia, se cronica. 
L’insonnia è tale solo quando causa malesseri e difficoltà sociali o di lavoro o in altre aree importanti del
funzionamento diurno. 
E’ un disturbo del sonno molto soggettivo, sia nei sintomi sonno-correlati che nelle conseguenze diurne: ciò
che il paziente riferisce può non essere comprovato da riscontri oggettivi (polisonnografia, prestazioni
diurne valutate con test neuropsicologici). Le discrepanze tra quanto viene riferito e quanto viene rilevato
hanno origine nelle alterazioni della percezione soggettiva della qualità del sonno. Tali distorsioni possono
dipendere dagli stati di transizione tra sonno e veglia, che impediscono al paziente di quantificare con
precisione quanto a lungo si è stati svegli. 
L’insonnia è definita tale solo quando il disturbo persiste ma i suoi sintomi non sono necessariamente
costanti nel tempo. Il sonno ha una sua variabilità: tra le notti di cattiva qualità si verificano notti di buona
qualità o comunque migliore.  
 
Questa situazione può ingenerare confusione nel paziente e determinare senso di imprevedibilità e
incontrollabilità del proprio sonno (learned helplessness) che alimenta la paura di non riuscire a dormire.
L’insonnia può presentarsi sia come specifico disturbo, ma anche in associazione o in conseguenza ad altri
disturbi medici, psicologici o di sonno. A volte, maschera altri problemi cronici (assunzione di farmaci o
droghe che disturbano il sonno). 
 
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Curare l’insonnia senza farmaci 3. Criteri per la valutazione dell'insonnia
 
Il clinico, per impostare il trattamento e verificarne poi i risultati, non deve solo riscontrare la presenza delle
caratteristiche necessarie per la diagnosi di insonnia, ma anche valutare in termini qualitativi e quantitativi
l’entità del disturbo.  
La valutazione quantitativa della rilevanza clinica dell’insonnia si basa su alcuni indicatori di durata,
intensità e frequenza del disturbo del sonno. 
In base alla durata del disturbo, si parla di insonnia: 
Situazionale o acuta: dura da pochi giorni a qualche settimana, meno di tre mesi. E’ associata  a cause
chiare, quali stress di varia natura, dolore acuto, assunzione di sostanze. 
Cronica o persistente: dura da almeno un mese e, più tipicamente, per 6 mesi e oltre. 
La durata del sonno non rientra tra i parametri quantitativi da considerare. Il tempo totale di sonno, varia in
funzione d molti fattori (età, differenze individuali: es gli ipodormienti dormono poche ore per notte
sentendosi in forma durante il giorno).  
L’idea che per tutti siano necessarie almeno 8 ore di sonno è infondata e disfunzionale: la percezione di
buona qualità del sonno non è legata alla durata del sonno ma alla sua continuità. 
Una misura utile per la valutazione dell’insonnia è l’Indice di efficienza del sonno IES, corrispondente al
rapporto tra Tempo totale di sonno (TTS) e Tempo totale a letto (TTL) moltiplicato per 100. Uno IES
inferiore all’85% è indicativo di problemi di insonnia. 
Il valore di soglia diagnostico per qualificare un disturbo come insonnia è stabilito in 3 o più notti a
settimana con problemi di inizio e mantenimento del sonno. 
La diagnosi di insonnia acuta o persistente è rilevante per la scelta del trattamento dell’insonnia: l’intervento
psicologico è indicato per le insonnie croniche, il cui persistere attribuisce un ruolo di primo piano ai fattori
psicologici. Il trattamento con ipnoinducenti è appropriato per le insonnie acute a esordio recente, poiché
risolve velocemente i sintomi notturni dell’insonnia. 
 
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Curare l’insonnia senza farmaci 4. Principale classificazione delle insonnie
 
(DSM IV-ICSD) International Classification of Sleep Disorders 
INSONNIE PRIMARIE: il disturbo del sonno si presenta senza che sia riscontrata la presenza di un altro
disturbo medico o psichiatrico. L’insonnia è un disturbo etiologicamente indipendente da altri, con i quali
può talvolta coesistere (comorbilità) ma risulta indipendente, e gli altri disturbi presenti (depressione, ansia)
non raggiungono una gravità tale da essere diagnosticabili come disturbi affettivi o di ansia. Si parla di
disagio psicologico conseguente o coesistente al disturbo del sonno. 
INSONNIE SECONDARIE: il disturbo del sonno è causato da un altro disturbo sottostante. L’insonnia è
considerata un insieme di sintomi che sono prevalentemente determinate da altre condizioni sottostanti.
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Curare l’insonnia senza farmaci 5. Le insonnie primarie - IP
 
L’ISCD suddivide l’insonnia primaria in 5 sottotipi di insonnie, definite sia da sintomi positivi che da criteri
di esclusione. 
DISTURBO DI INSONNIA DA ADATTAMENTO (o INSONNIA SITUAZIONALE) 
Si presenta in occasione di uno stress identificabile  (es. lutto, cambio di lavoro) ed ha un decorso breve (da
qualche giorno a qualche settimana) ed acuto, di solito termina quando lo stress specifico si risolve o
l’individuo si adatta. Nel caso in cui persista oltre la risoluzione della condizione di stress, si parla di
insonnia psicofisiologica. 
INSONNIA PSICOFISIOLOGICA 
E’ la forma più classica di insonnia primaria, presente almeno in parte in tutte le forme di insonnia cronica. 
Si tratta di un’insonnia condizionata o appresa, che dipenderebbe da due cause principali: 
- la somatizzazione dalla tensione derivante dalla paura di non dormire, che determina un circolo vizioso, 
- i processi di associazione (condizionamenti negativi) tra la presenza di uno stato di veglia nei periodi
destinati al sonno e gli stimoli che caratterizzano normalmente l’ambiente di sonno. La ripetuta associazione
tra insonnia e stimoli ambientali (letto/camera da letto), temporali (orari di disposizione a letto) o
comportamentali (rituali) determinerebbe nei pazienti un arousal condizionato che ostacola il sonno.  
Questi pazienti sono infatti, a differenza dei normodormienti, gli unici a non subire il first night effect
(dormire peggio che a casa la prima notte che si cambia letto) poiché al contrario, questi pazienti dormono
meglio in laboratorio che a casa (riverse first night effect).  
Prevalenza nella popolazione stimata tra il 12 e il 15%. 
INSONNIA SOGGETTIVA (o Paradossale da mispercezione del sonno o pseudoinsonnia) 
A differenza della precedente, questo tipo di insonnia non ha riscontri oggettivi polisonnografici. Si tratta
della percezione soggettiva di insonnia in assenza di evidenze di laboratorio che confermino alterazioni o
delle conseguenze diurne attese in base all’entità del disturbo riferito. 
Non si tratta di simulazione o di disturbo psicopatologico sottostante. Non si manifesta reverse first night
effect. Probabilmente è dovuta a diversi fattori, quale il perdurare di attività mentale vigile anche nello stato
di sogno, la difficoltà soggettiva di distinguere il sonno dalla veglia e la mancanza di sufficiente sensibilità
nelle tecniche EEG usate nei centri del sonno. 
Prevalenza nella popolazione clinica inferiore al 5%. 
INSONNIA DA INADEGUATA IGIENE DEL SONNO 
Frequente in adolescenza o all’esordio dell’insonnia, è associata a stili di vita e comportamenti disfunzionali
sotto il controllo del paziente, suddivisi in due grandi categorie: 
- pratiche che determinano un aumento dell’aurosal (assunzione di caffeina, nicotina, eccessiva attività
cognitiva o fisica prima di dormire o nei risvegli notturni) 
- pratiche incompatibili con i principi di regolazione del sonno (sonnellini diurni, orari di sonno irregolari).
Prevalenza nella popolazione clinica: 10% 
INSONNIA IDIOPATICA  
A esordio infantile, permane nell’età adulta. E’ una delle forme più persistenti di insonnia, in cui spesso non
è rintracciabile un fattore scatenante (stress, problemi medici). 
Rispetto agli altri insonni, i pazienti manifestano minore disagio emotivo nei confronti del disturbo,
probabilmente perché hanno sviluppato precocemente strategie di coping. Si ipotizza che dipenda da un
deficit nei meccanismi neurologici di base del ciclo sonno-veglia (spesso si associa a disturbi
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Curare l’insonnia senza farmaci dell’apprendimento e a deficit dell’attenzione/iperattività).  
Prevalenza nella popolazione clinica: meno del 10%
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Curare l’insonnia senza farmaci 6. Le insonnie secondarie
 
L’insonnia dovuta a condizione medica generale, indotta da sostanze o correlata ad altro disturbo è inclusa
nel DSM e in parte sovrapponibile ai disturbi da insonnia secondaria dell’ICSD-2. 
INSONNIA DOVUTA A NOTA CONDIZIONE FISIOLOGICA (altra insonnia organica) 
E’ dovuta alla presenza di un disturbo medico o di un altro fattore fisiologico. L’insonnia è presente nelle
patologie caratterizzate da dolore cronico, problemi gastrointestinali, respiratori, endocrinologici,
Alzheimer, malattie renali, menopausa, gravidanza. 
La diagnosi è appropriata quando il disturbo da insonnia determina rilevante disagio nel paziente e necessita
di attenzione clinica indipendente. Prevalenza: 4% degli insonni negli USA. 
INSONNIA INDOTTA DA SOSTANZE (abuso di sostanza) 
Dipende dal consumo di sostanze stimolanti (caffeina, anfetamine, cocaina) o deprimenti il SNC (alcool,
sedativi e ipnoinducenti).  
In particolare, alcool e ipnoinducenti, una volta sviluppata la tolleranza al farmaco, inducono ad aumentare
il farmaco fino al dosaggio massimo, che porta poi all’inefficacia e quindi alla sospensione con
peggioramento delle condizioni (rebound insomnia). 
Se con l’uso prolungato dell’ipnoinducente si sviluppa tolleranza, il paziente sarà portato ad aumentare il
dosaggio per ottenere gli effetti terapeutici iniziali del farmaco. Una volta raggiunto il massimo dosaggio, il
paziente si trova in un vicolo cieco: il farmaco al dosaggio terapeutico non funziona più, il paziente tenterà
di dismettere il farmaco (ormai inutile) e a ciò seguirà un peggioramento transitorio delle difficoltà di sonno,
ma sufficiente a indurlo a riassumere il farmaco. Prevalenza: 3.5% 
INSONNIA DOVUTA A EFFETTO COLLATERALE DI UN FARMACO 
E’ un effetto secondario di farmaci per curare altre malattie (antidepressivi, antiipertensivi, betabloccanti,
broncodilatatori, corticosteroidi, stimolanti tiroide), che hanno effetti stimolanti e comportano spesso
difficoltà di inizio e frammentazione del sonno. Prevalenza non nota. 
INSONNIA NON INDOTTA DA SOSTANZE O CAUSE FISIOLOGICHE/PSICHIATRICHE 
E’ causata da altro disturbo mentale identificato, del quale è considerata un sintomo che accompagna il
disturbo sottostante. Per rientrare in questa categoria, l’insonnia deve essere abbastanza grave da giustificare
l’attenzione clinica indipendente dal disturbo sottostante.  
Vi è elevata comorbilità tra insonnia e disturbi psichiatrici, in particolare disturbi affettivi (depressione,
disturbo distimico, bipolare e ciclotimico), disturbi di ansia (disturbo da ansia generalizzata, attacchi di
panico) e alcuni disturbi somatoformi. 
Prevalenza: l’insonnia correlata ad altro disturbo mentale è la diagnosi più frequente tra chi si presenta ai
centri per i disturbi del sonno (35-50%)
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Curare l’insonnia senza farmaci 7. Insonnia e altri disturbi del sonno
 
Diversi disturbi del sonno possono inizialmente presentarsi come insonnia, perché determinano tipiche
difficoltà di inizio e mantenimento del sonno: 
- Disturbi del sonno correlati alle respirazione (apnee): viene riferita una eccessiva sonnolenza diurna. Le
apnee notturne possono determinare frammentazione, riduzione del ristoro del sonno e della soddisfazione
per la qualità del sonno. 
- Sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs Syndrome): determina una problema di inizio del
sonno. 
- Mioclono notturno: problema di mantenimento del sonno o eccessiva sonnolenza diurna. 
- Disturbi del ritmo cardiaco (disturbo da fase del sonno ritardata o anticipata): si possono avere difficoltà di
inizio del sonno e di risveglio precoce. 
- Narcolessia: spesso associata a sonno notturno disturbato, specie con l’avanzare dell’età.
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Curare l’insonnia senza farmaci 8. Meccanismi patofisiologici dell’insonnia primaria
 
I meccanismi patofisiologici dell’IP non sono ancora del tutto noti. 
I sistemi diagnostici definiscono ciò da cui l’IP non dipende (cause mediche, psichiatriche, farmacologiche)
ma non individuano chiaramente le origini alle quali si suppone contribuiscano vari fattori di tipo ereditario,
fisiologico-temperamentale, comportamentale e le loro interazioni. 
Fattori genetici-familiari: gli studi sulla sindrome degenerativa diencefalica nota come insonnia familiare
fatale e sui gemelli, suggeriscono l’influenza di fattori genetici sull’insonnia. Fattori ereditari sembrano
coinvolti nell’insonnia idiopatica (un membro della famiglia nel 55%  dei casi aveva problemi di sonno).
Relativamente ai fattori familiari, la presenza di consanguinei insonni viene considerata un fattore di
predisposizione al disturbo del sonno. 
Iperarousal: secondo l’ipotesi dell’iperarousal, la IP cronica dipenderebbe da eccessiva attivazione del SNC
e/o del SNA, o dalla mancata riduzione dell’attivazione durante la notte. Gli studi effettuati attraverso
indicatori dell’arousal corticale (evidenziato da EEG e neuroimaging), arousal autonomo (evidenziato da
misure elettrofisiologiche e neuroendocrine) e arousal cognitivo-emotivo (misurabile con self report e
attività mentale) in parte confermano le ipotesi, soprattutto di arousal corticale, perché: 
- L’EEG di normodormienti passa da attività ad alta frequenza ad attività a bassa frequenza nella transizione
tra veglia e sonno: negli insonni avviene il contrario. 
- Le tecniche di neuroimaging rivelano un aumento di metabolismo in certe zone cerebrali associato
all’iperattivazione del sistema di arousal. 
Nonostante buona parte dei risultati supporti l’ipotesi che alla base dell’IP vi sia un iperarousal, i risultati
suggeriscono che il ruolo dell’iperarousal vada ancora studiato e al momento non possa essere considerato il
fattore principale alla base dell’IP. 
Fattori omeostatici e circadiani: secondo il Modello del doppio processo di regolazione del sonno di
Borbely, i processi fondamentali che regolano il sonno normale sono due: 
Processo S (fattore omeostatico): definisce il bisogno del sonno (sonnolenza), che aumenta
omeostaticamente durante la veglia per effetto del processo S. Nei normodormienti  la latenza del sonno e
l’intensità del SWS (sonno ad onde lente) sono inversamente proporzionali alla durata del periodo di veglia
precedente. In caso di deprivazione di sonno la latenza diminuisce ed aumentano le onde lente. 
Processo C (fattore circadiano): il processo S interagisce con il processo C (un pacemaker circadiano che
regola varie funzioni fisiologiche cicliche importanti per metabolismo e bilancio energetico, che si
manifestano nella temperatura corporea) per regolare il ritmo sonno-veglia. I ritmi circadiani dipendono dal
nucleo soprachiasmatico dell’ipotalamo, struttura sensibile alle variazioni della luce che, interagendo con
tali stimoli ambientali, contribuisce a regolare l’alternanza sonno-veglia. 
Questi due fattori si combinano determinando il ciclo sonno-veglia, le soglie di addormentamento (H) e del
risveglio (L). 
Studi hanno rivelato possibili alterazioni cronobiologiche associate ai problemi di inizio e mantenimento del
sonno (ritmi circadiani) e possibili alterazioni dei processi omeostatici nei soggetti affetti da insonnia
primaria. 
Altre ricerche hanno valutato la sonnolenza diurna nei pazienti con IP. Dato che questi pazienti
sperimentano una perdita del sonno e/o un sonno non ristorativo, ci si aspetta che essi mostrino un aumento
di sonnolenza, ovvero della propensione diurna per il sonno, proporzionale alla deprivazione. La mancanza
dell’incremento di sonnolenza potrebbe suggerire una compromissione dell’omeostasi del sonno. La
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Curare l’insonnia senza farmaci