Insonnia: intervento cognitivo e altre tecniche cognitive

Basata sui principi generali dell’approccio psicoterapeutico cognitivo (modificare convinzioni, aspettative e attribuzioni associate a foriere di stati depressivi ed ansia), la terapia cognitiva è cruciale nel CBT integrato per la IP cronica. Focalizzare la propria attenzione sul disturbo di sonno è uno degli elementi fondamentali che lo determinano.
La terapia cognitiva mira a modificare:
- le aspettative irrealistiche sul sonno: gli insonni sono spesso convinti che sia normale e assolutamente necessario dormire almeno 8 ore per notte, per funzionare adeguatamente.
- false credenze circa la causa dell’insonnia: molti tendono ad attribuire l’insonnia a fattori biologici ineluttabili (età, disfunzioni) che sebbene partecipino realmente al problema, sono disfunzionali: il paziente crede di non poter fare nulla per migliorare.
- amplificazione delle conseguenze diurne dell’insonnia: fatica, decrementi di prestazione e disturbi dell’umore vengono attribuiti esclusivamente all’aver dormito male o poco, mentre in realtà i meccanismi fisiologici consentono di far fronte a sporadiche perdite di sonno.
- ansia da prestazione: il turbamento per la perdita di sonno, percepita come una perdita di capacità fisiologica personale (piuttosto che come conseguenza di fattori esterni) ingenera preoccupazioni che possono incrementare l’arousal fisiologico ed emozionale, instaurando ansia da prestazione rispetto al proprio sonno.
Gli insonni sono soggetti ad errori cognitivi che perpetuano il disturbo, aggravandolo: ruminazioni, pensieri ossessivi, catastrofici potenziano l’insonnia.
Le strategie cognitive prevedono:
- l’individuazione delle cognizioni disfunzionali del paziente (vengono individuate dall’analisi dei diari, che rivelano aspettative irrealistiche su durata del sonno e conseguenze dell’insonnia, e a volte ipervalorizzazione, misattribuzioni, learned helplessness, catastrofizzazioni);
- la riformulazione di atteggiamenti e aspettative sul sonno (si incoraggia il paziente a considerare le sue convinzioni non come erronee, ma come una delle eventualità possibili, non l’unica possibile);
- la modifica dei comportamenti, che provocano o contribuiscono a mantenere il disturbo. Quando la fallacia delle convinzioni sarà palese, si incoraggia il paziente a trovare alternative alle convinzioni disfunzionali con tecniche di ristrutturazione cognitiva quali:
- sdrammatizzazione: fornire informazioni più realistiche;
- riattribuzione: farlo riflettere sull’importanza dei fattori cognitivi e dei propri comportamenti sull’insonnia;
- rivalutazione: far riconoscere quali siano le proprie effettive necessità di sonno;
- deviazione dell’attenzione: de-enfatizzare la rilevanza della perdita di sonno o della difficoltà ad addormentarsi.
Si utilizzano anche tecniche cognitive aggiuntive, finalizzate a gestire l’arousal contingente alle difficoltà di inizio del sonno:
La tecnica del controllo cognitivo: basata sui presupposti del controllo degli stimoli, si focalizza sull’idea che siano soprattutto i pensieri e le preoccupazioni (incapacità di svuotare la mente) ad essere incompatibili col sonno. Si indirizza il paziente a trovare un tempo e un luogo diverso per riflettere sui problemi e preoccupazioni, ad esempio scegliendo una poltrona (worry chair) al di fuori della camera da letto per accomodarsi e considerare le proprie preoccupazioni;
L’intenzione paradossale: i tentativi controproducenti di addormentarsi sono sostituiti dall’istruzione di mantenere, una volta a letto, l’intenzione di restare svegli, astenendosi da qualsiasi sforzo per addormentarsi. Lo scopo è di aiutare il paziente a superare questa preoccupazione, incoraggiando un atteggiamento positivo verso la veglia