Valutare la qualità in sanità:

 
 
 
Valutare la qualità in sanità
di Angela Tiano
 
Appunti utili per l'esame - Metodologia della ricerca valutativa - sul testo di
Cipolla dedicato alla qualità in campo sanitario: l'evoluzione del welfare sotto
l'occhio critico del sociologo che nel valuta i progressi e i limiti da diversi punti
di vista. Indispensabile per il corso di "metodologia della ricerca valutativa"
 
Università: Università degli Studi di Bologna
Facoltà: Sociologia
Corso: Sociologia
Esame: Metodologia della ricerca valutativa
Docente: Altieri L., Maturo A.
Titolo del libro: Valutare la qualità in sanità
Autore del libro: Cipolla C., Giarelli G., Altieri L. (a cura di)
Editore: Franco Angeli1. L'albero di Porfirio e la salute
 
L'albero di Porfirio tende a riprodurre la strutturazione del mondo. Essa, sotto forma di diagramma
evidenzia la concatenazione di concetti conoscitivi fondamentali ed interpreta logicamente la dipendenza di
una dimensione dall'altra. 
In Porfirio, il mondo, è letto secondo una sequenza interpretativa e razionale che dalla materia giunge alla
corporeità e da questa alla vita sia nelle sue espressioni minime che in quelle più complesse. L'articolazione
dall'alto scende verso il basso, ma, da sotto, può anche riandare verso sopra. 
IN CHE MODO LA SOCIOLOGIA AFFRONTA LA SALUTE DENTRO L'ALBERO DI PORFIRIO ED
IN UN'OTTICA CONNESSIONISTA? 
La salute/malattia può essere letta secondo almeno 3 dimensioni: quella soggettiva del sano/malato, quella
professionale del medico e quella oggettiva degli strumenti tecnici. 
Nella tradizione e nel linguaggio anglosassone, la malattia, intesa come disfunzione organica, è detta
DESEASE. 
Accanto alla patologia organica, alla disfunzione del corpo inteso come oggetto, c'è un soggetto: la persona
capace di autovalutazioni psicologiche. L'interpretazione soggettiva della propria malattia è detta ILLNESS.
Coincide con l'esperienza che il malato fa della sua malattia, al modo in cui se la rappresenta e attraverso il
quale egli le fornisce una semantica. L'illness condiziona il grado il grado di adesione alla terapia.  
Il significato che il soggetto da della propria malattia non è del tutto soggettivo, tale rapporto è mediato da
rappresentazioni socio-culturali, stereotipi, relazioni con reti primarie e secondarie, insomma è
SOCIALMENTE COSTRUITA. 
PERCHE' IL SOCIOLOGO E' CONNESSO ALL'ILLNESS? 
Se l'interpretazione che il malato dà della propria malattia è mediata socialmente allora il sociologo  deve
descrivere/spiegare/raccontare come la società, o i suoi segmenti, co-istituisce, insieme al soggetto, la
malattia. 
Al sociologo spetta il dovere di situarsi al confine tra illness e desease per rendere efficace e significativo
l'incontro tra un soggetto portatore di cognizioni socialmente costruite e un'organizzazione socio-sanitaria
basata sulla differenziazione dei ruoli medici e la specializzazione delle funzioni.
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Valutare la qualità in sanità 2. Per un paradigma connessionista e co-significante nella
valutazione della qualita' della salute
 
L'approccio connessionista si basa sull'idea che il soggetto non sia né un mero prodotto del sistema socio-
culturale e comunicazionale di cui è parte né sia dotato di una volontà autonoma scevra da qualsiasi
condizionamento. 
Ciò significa che la qualità socio-sanitaria non può essere letta semplicemente in modo dicotomico come
efficacia sistemica o mera percezione del cittadino malato. Efficacia tecnica e soddisfazione soggettiva sono
effetti di un particolare tipo di organizzazione sanitaria e di una riuscita relazione medico-paziente. Tuttavia
la qualità socio-sanitaria non è esclusivamente connessa all'una o all'altra,  bensì è il risultato di una loro
integrazione (connessionismo). 
La questione della qualità è legata a un problema di gradazione e non di presenza/assenza. 
Al di là dei principi etico-epistemologici che connotano anche la qualità sanitaria, a livello metodologico tali
principi possono essere tradotti in: 
EQUITA': meta-principio che stabilisce l'eguale garanzia di trattamento sanitario ai cittadini a prescindere
dalle loro condizioni economiche. OMS: “la valutazione della qualità dell'assistenza sanitaria tende a far sì
che ogni paziente riceva l'insieme di atti diagnostici che portano ai migliori esiti in termini di salute”. 
APPROPRIATEZZA: si riferisce all'individuazione del trattamento terapeutico più aderente ai bisogni di
cura del cittadino. L'appropriatezza non è solo “giusta applicazione” bio-medica, ma anche consenso basato
sulla corretta informazione. 
EFFICIENZA: riguardala razionalità del processo di cura. Si basa sull'assunto del miglior esito con la minor
spesa. 
EFFICACIA: riguarda la capacità di un atto di produrre un particolare effetto, in particolare la possibilità di
raggiungere le mete prefissate. Non ha quindi a che fare con il processo, ma con il risultato prodotto.
Risultato che deve essere valido e congruente. L'organizzazione socio-sanitaria deve poter raggiungere gli
scopi a cui è preposta. 
SODDISFAZIONE: è inerente alla qualità percepita dal cittadino. Gli interventi sanitari non solo debbono
essere appropriati ed efficaci dal punto di vista sanitario, ma anche da quello socio-relazionale. 
Tali principi possono essere tradotti in 4 aree concrete di valutazione: 
1. AREA ORGANIZZATIVA: risulta composta da tutte le dotazioni strutturali (posti letto, ristorazione,
accoglienza, ecc.) e dalle misure relative alla loro accessibilità e alle relazioni che intercorrono tra esse. 
2. ASPETTO PROFESSIONALE: è correlato alle competenze del personale addetto. Si tratta di una misura
che il sociologo può ottenere solo da indicatori indiretti: ovviamente egli non è in grado di giudicare sulla
preparazione di un medico specialista. 
3. AREA RELAZIONALE/PERSONALE: riguarda la capacità attiva e relazionale del personale medico e
non medico di rispondere alle esigenze di senso dei cittadini ospedalizzati o comunque fruitori di servizi.
Questa dimensione è quella più connessa alla qualità percepita del cittadino. 
4. AREA AMBIENTALE: è quella del comfort alberghiero della struttura sanitaria. E' connessa
all'accessibilità dei suoi spazi, alla pulizia, al rispetto degli orari, alla qualità del vitto, ecc. 
Per quanto riguarda la prassi di ricerca vanno specificate due particolarità: 
- non sempre è possibile evitare sovrapposizioni e coincidenze tra le varie aree; In questo primo punto va
rilevato un limite: è difficile collocare alcuni indicatori in un'area piuttosto che in un'altra. Questo perchè,
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Valutare la qualità in sanità nei fatti, ci sono sovrapposizioni tra aree diverse. 
- un miglioramento in un'area può estendersi ad altre; questo punto sancisce le interdipenza tra i vari aspetti
della qualità.
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Valutare la qualità in sanità 3. Il rapporto medico-cittadino: verso un approccio a qualità
connotativa
 
Il rapporto fra cittadino e medico sta modificandosi rapidamente, almeno nei ceti più colti ed attenti al
problema. 
“nomina sunt consequentia rerum”: se si adotta una prospettiva realista; ma vale la pena considerare anche
l'ipotesi opposta, ovvero la possibilità che siano le parole ad etichettare, r quindi costruire, in modo più o
meno stigmatizzante, gli oggetti a cui si riferiscono. In questa prospettiva ambivalente, occorre evidenziare
il rapporto che intercorre tra il vocabolo “paziente” e il suo significato.  
In parte, è sicuramente vero che il paziente deve essere paziente. La pazienza, in ambito sociosanitario, è
tante cose: sofferenza, attesa, differimento del dolore, sopportazione, ma pazienza è soprattutto aver
pazienza. 
Oggi, si può notare un cambiamento di segno nella sua condizione. Il paziente si è infatti “accorto” di essere
un portatore legittimo di diritti. La sua sensibilizzazione è dovuta principalmente a 4 fattori reciprocamente
correlati: 
1. una maggiore informazione ed una collegata crescita di consapevolezza; 
2. l'estendersi di una concezione della salute di natura bio-psico-sociale e non solamente bio-medica; 
3. un aumento dei diritti effettivi sanciti legalmente; 
4. un ruolo più forte del co-settore nella sua funzione di advocacy. 
UTENTE: è la riduzione burocratica di una situazione che è estremamente emotiva e che non implica un
servizio diretto alla persona. 
CLIENTE: implica un'opzione razionale e volontaria, nelle cose che contano o nei casi più gravi, che il
cittadino malato non ha e non vorrebbe avere. 
Bisogna ripartire dall'idea di cittadino. Quest'ultimo è un legittimo portatore di diritti e di doveri; è un
soggetto di diritti sociali: il primo dei quali è l'assistenza sanitaria. La cittadinanza è un fatto politico, ma se
questo non vuole limitarsi alla sola libertà e diventare sostanziale, deve estendersi almeno alla cittadinanza
saniaria. 
Bisogna porsi lungo un'ottica correlazionale: le parole non sono né una mera derivazione delle cose né sono
costruzioni arbitrarie totalmente estrenee a ciò che indicano. Segni e referenti vanno visti come integrati: in
questo caso “cittadino” sancisce una trasformazione di fatto dello status di paziente e una nostra opzioni
morale e sociale. 
MA QUAL E' UN MODELLO EFFICACE PER DESCRIVERE LA RELAZIONE TRA MEDICO E
CITTADINO MALATO? IN CHE MODO TALE RELAZIONE PUO' DIVENTARE
CORRELAZIONALE E MIGLIORARE LA QUALITA' DI TALE RAPPORTO? 
Tale relazione, per avere senso, dovrebbe essere considerata come basata sulla connotazione. 
La coppia su cui si basano le nostre considerazioni è quella classica denotazione/connotazione. 
La denotazione può essere vista come il legame univoco tra segno e suo referente. 
La connotazione è un concetto più sfumato che riguarda tutta quella serie di significati metaforici e di
contorno che accompagnano un'espressione. E' un concetto posto al confine tra linguistica e sociologia. 
Il rapporto medico-cittadino  malato secondo una prospettiva di tipo denotativo coincide con una relazione
obiettivante. Il medico viene visto come il portatore di un particolare tipo di conoscenza specialistica, in
grado di leggere i sintomi e di applicare le sue conoscenze scientifiche. La relazione è improntata sulla
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Valutare la qualità in sanità neutralità affettiva e l'intervento è diretto verso il desease. 
Una relazione medico-cittadino fondata sulla connotazione implica invece un orientamento all'illness. Si
fonda quindi sull'empatia. 
Secondo questo approccio non è possibile che si raggiunga un'effettiva compliance, ovvero aderenza alla
terapia, se non si raggiunge una relazione sensata tra medico e cittadino.
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Valutare la qualità in sanità 4. Per una qualita' integrata dei servizi alla persona in ambito
sanitario
 
Parola CASO: a seconda dei contesti socio-linguistici in cui ci si trova, possiamo ascrivere a questo termine
la semantica di “evento fortuito”, di fatalità”, ecc, oppure di caso clinico. 
Gadamer si sofferma sull'antinomia esistente tra le concezioni della medicina come arte e come scienza. La
figura dell'artista sembra coincidere con colui che crea qualcosa: il medico, sappiamo, non produce niente, al
limite “toglie” un malanno e ristabilisce un equilibrio. Neppure la figura classica dello scienziato che applica
astralmente nozioni a fenomeni empirici sembra essere troppo adeguata alla concreta situazione tra medico e
malato. 
Per cui Gadamer si sofferma sulla parola “caso”. 
La sua indagine calza con la perplessità del termine: “linguisticamente il nostro problema si esprime nel
rapporto generale tra legge e caso. Si parla del caso specifico di una norma generale. E' forse così anche il
caso del paziente? Il malato vede il suo “caso” in termini totalmente diversi. Esso rappresenta innanzitutto
una caduta, un'estromissione dalla rete di relazioni, entro la quali si svolgeva la sua vita di uomo attivo ed
operoso. Anche per il medico il “caso” del paziente non coincide con quanto nella scienza rappresenta il
caso particolare di una legge. Nella parola convergono entrambi i significati, da un lato il caso particolare di
una regola, dall'altro il caso clinico, costituito dalla situazione anomala del malato, che riflette una
problematica esistenziale diversa. 
La malattia è “eteropoiesi”: è un qualcosa che è sempre “altro”, è uno stato/sensazione/esperienza/ che ci
appartiene ma non è nostro perchè è imposto dall'esterno. La malattia può essere collocata ad un livello
intermedio dell'asse vita-morte. Tuttavia, è un concetto meno problematico della salute perchè è un
fenomeno che si può osservare attentamente, ne si può giudicare il valore clinico con i metodi oggettivi
fondati sulla scienza moderna. La salute, invece, si sottrae a tutto ciò, non può essere esaminata, in quanto la
sua essenza consiste proprio nel celarsi. A differenza della malattia, la salute non è mai causa di
preoccupazione, anzi, non si è quasi mai consapevoli di essere sani. 
“PRINCIPIO VITALE”: V1+A= aV2+C 
Essa può essere definita come: “vita quale corporeità che ammette una sua composizione interna definita
(V1) e che si integra o si adatta ad un ambiente che ne consente lo sviluppo (A) per un corpo (V2) non molto
diverso dal precedente in grado di accrescersi (“a” deve essere sempre inteso maggiore di 1) ed associato al
caso ( C ). 
In questo modo abbiamo integrato il caso e la salute (intesa come vita) dove rientra anche la dimensione
della malattia, che può essere vista come problema di adattamento al caso, adattamento inteso non solo
come relazione tra il soggetto e l'ambiente esterno, ma come adattamento anche tra soggettività e ambiente
interno (corpo). 
La qualità va considerata come epistemologia che la co-istituisce fra soggetto e oggetto. 
Si tratta quindi di valorizzare, integrare e concepire come osmotiche le varie dimensioni della qualità e allo
stesso tempo affinare metodi di indagine e intervento indirizzati alla qualità socio-sanitaria (esterno), ma
orientati alla combinazione tra qualità e quantità (interno).
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Valutare la qualità in sanità 5. Welfare state e qualità dei servizi alla persona
 
L'emergere del problema "qualità" nell'evoluzione del welfare state in Occidente  
La riforma per migliori cure sanitarie è stata avviata nel quadro di una presa di coscienza civile e politica
che i pazienti sono anche cittadini, fruenti di diritti di cittadinanza. 
La qualità delle cure per la salute, nel welfare state, deve essere centrata sulla relazione positiva tra
l'efficienza delle prestazioni dei servizi e i bisogni umani dell'utenza. 
Articolo 32 della costituzione del 1948 3 SSN del 1978. 
Un tratto saliente della qualità delle cure per la salute riconosciuto a questo modello di welfare (introdotto da
Beverdige) viene qualificato come universalismo anzitutto come superamento dell'assistenzialismo, e cioè
superamento della netta separazione, precedente al welfare state, nel momento del bisogno di cure, tra i
ricchi e i poveri. 
Oltre all'universalismo delle cure, con prelievo tributario e contributivo di tutti i cittadini contribuenti in
proporzione alla capacità contributiva di ciascuno, l'esperienza del primo welfare state si è caratterizzata
anche per il monopolio statale nella produzione e gestione spesso diretta di beni e servizi erogati per il
benessere di tutti i cittadini. 
Tale welfare state ha assicurato, fino alla fine degli anni 70, un'espansione lineare crescente di impegni e di
spese pubbliche. Poi si è cominciato a parlare di crisi del modello e solo con gli anni 90 di questo secolo
l'Europa occidentale ha iniziato a sperimentare correzioni al modello in crisi. 
Tra i paesi che sono arrivati tardi all'attuazione del modello, vi è stato anche il nostro paese in cui il welfare
state sanitario vero e proprio risale al 1978. 
La prima critica al forte modello post-bellico di welfare state si p concentrata nella denuncia del centralismo
burocratico gestionale pubblico, nella persistente asimmetria dei rapporti fra chi dà e chi riceve, nella non
applicazione del principio di sussidarietà e tali disfunzioni sono apparse come carenze di qualità delle cure. 
L'emergere del problema della qualità delle cure, dalla metà degli anni 80 in Occidente, ha avuto come
primo esito quello di spingere a bilanciare i diritti sociali con la tutela e auto-tutela dei diritti civili e politici
dei cittadini utenti. 
L'enfasi sulla libertà di scelta e di controllo sulle cure ricevute, ha prodotto propensioni eccessive in senso
opposto allo statalismo, con inclinazioni ad una pervasiva apertura al mercato. Tale tendenza ha ricevuto,
per contro, potenti correttivi solidaristici dovuti all'affermarsi delle organizzazioni di volontariato e di terzo
settore, proprio negli anni di maggior percezione della crisi del welfare state. 
Due sono apparse le più diffuse revisioni del primo welfare state:  
quella in termini di più gestione economica di mercato, per più efficienza; 
e quella nei termini di più solidarietà e sussidarietà, con la comparsa di nuovi attori sociali di welfare, di tipo
associativo e partecipativo, nella forma di gruppi di volontariato, di gruppi di famiglie, di cooperative, ecc. 
tale divaricazione si è riflessa anche nelle metodologie di indagini: 
chi ha seguito la correzione dello stato sociale più dalla parte del mercato e delle sue logiche concorrenziali,
ha puntato a ricercare la qualità come misurabile in termini aziendali, secondo metodologie e pratiche
gestionali e organizzative già affermatesi a livello industriale; 
altri hanno puntato a misurare la qualità o meno delle cure come connessa o meno a soddisfazione dei
consumatori (consumer's satisfaction). In questo secondo caso gli accertamenti si sono semplificati nella
forma di sondaggi su campioni di consumatori singoli, spesso attraverso telefonate anonime.
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Valutare la qualità in sanità 6. Integrazione tra servizi socio-sanitari e assistenziali
 
Va poi segnalata, entro l'ultima direzione di ricerca, una prima evoluzione circa il modo di precisare la
qualità delle cure. Ci riferiamo allo sforzo per integrare servizi socio-assistenziali e sanitari. Entro singole
strutture di erogazione, anzitutto pubbliche, per migliorare la qualità dei servizi entro mix di servizi socio-
sanitari. 
La spinta all'integrazione in gestioni unitarie dei servizi socio-assistenziali e sanitari è un campo specifico di
evoluzione del tema qualità nel welfare state connesso ai servizi alle persone. 
La prima decisione sul welfare mix socio-sanitario l'abbiamo presa al consiglio sanitario nazionale del
giugno 1984. Si è accertato, allora, che ci sono bisogni di cure i quali possono essere affrontati solo
integrando somministrazioni interconnesse di prestazioni sociali e sanitarie. La carenza dei servizi socio-
assistenziali si ripercuote su quelli sanitari. Alcune attività connesse a funzioni socio-assistenziali devono
essere riconosciute come aventi rilievo sanitario e meritano perciò finanziamenti dal FSN. 
Il far riconoscere, poi, i ruoli gestionali di nuovi attori sociali, di privato sociale, ma anche di famiglie con
risorse assistenziali disponibili e pubblicamente remunerabili, è stato un altro incentivo a favore del mix in
esame, da parte del terzo settore. 
L'articolo 3 del Dlgs 229/99 distingue tra:  
prestazioni sociosanitarie ad elevata integrazione sanitaria che saranno assicurate dalle aziende sanitarie.
Sono attività che riguardano la promozione della salute, la prevenzione, l'individuazione, la rimozione e il
contenimento di esiti degenerativi e invalidanti di patologie congenite e acquisite. 
e prestazioni sociali a rilevanza sanitaria di competenza dei comuni. Sono definite come “tutte le attività del
sistema sociale che hanno l'obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o
di emarginazione che condizionano lo stato di salute”. 
L'interesse alla qualità delle cure socio-sanitarie nasce, in Europa occidentale, in relazione ad almeno 4
STIMOLI, oggettivi e intersoggettivi: 
in primo luogo, nasce nel corso di anni di riconosciute espansioni della spesa pubblica sanitaria e dei
connessi aumenti dei prelievi tributari e contributivi, che fanno nascere la domanda se la qualità sia pari alla
quantità degli oneri per i contribuenti. La domanda di qualità delle cure emerge, dunque, più in generale per
effetto di critiche a gestioni di stato sociale ritenute troppo stataliste, troppo burocratiche, troppo costose,
troppo asimmetriche e poco attente alle esigenze degli utenti e dei loro familiari. 
L'attenzione ai problemi della qualità è, in secondo luogo, apparsa come connessa alla percezione che il
vecchio e glorioso modello di welfare state universalistico non fosse più adeguato ai cambiamenti sociali
della popolazione. Si riducono i bisogni che possono essere soddisfatti con compensi in denaro o beni
materiali e crescono i bisogni di servizi di promozione e recupero verso persone che sono divenute povere
anzitutto per deficit di integrazione e di identità personale, su basi psico-sociali ( “i nuovi poveri”). Per tutti
costoro occorrono sempre più servizi alle persone, interpersonali, non assicurabili per via di interventi
burocratici. Sarà questo cambio parziale di fabbisogni di assistenza a sollevare il problema della qualità
delle prestazioni di servizio. 
LUHMANN, sin dal 1981, ha avanzato questa critica al welfare state in Teoria politica nello stato del
benessere. Dalla crisi qualitativa dei servizi del welfare state alle persone, non si esce continuando ad
espandere i soli due strumenti a disposizione dello stato sociale (risorse economiche e finanziarie del
bilancio statale e poteri di coercizione). Quanto più aumenta la pressione delle sempre nuove rivendicazioni
di benefici da parte degli elettori utenti e quanto più aumentano le “nuove povertà”, tanto più lo stato sociale
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Valutare la qualità in sanità entra in crisi, non  solo economico-finanziaria. 
Vi è stato anche un terzo stimolo a porre il problema della qualità come centrale per il superamento della
crisi del welfare state: e ciò per risposta ai cambiamenti in positivo nel modo di vivere nella maggioranza
della popolazione. Il miglioramento dei redditi medi, dei livelli di istruzione, l'esplosione dei ceti medi,
l'aumento informativo dai multimedia, sono tutti fenomeno sociali che portano ad alzare il livello di
interessamento personale della gente alla propria salute e alla buona visibilità dei propri corpi in salute,
come ricerca del benessere in termini di qualità della vita più che in termini di garanzie di beni materiali. 
Un'altra esplosione della domanda di qualità si esprime in direzione di rapporti più personalizzati con medici
curanti e più informazioni da assumere da parte del paziente specie con patologie serie.
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Valutare la qualità in sanità