Disturbi attentivi nei pazienti con Gravi Cerebrolesioni Acquisite:

 
 
 
Disturbi attentivi nei pazienti con Gravi Cerebrolesioni Acquisite
di Nives Balestra
 
Vengono descritte le principali tipologie di GCA (anossiche, emorragiche,
neoplasie e traumi cranici), viene delineato l’iter riabilitativo dei pazienti che
incorrono in tale sintomatologia e ne vengono descritti i principali disturbi
cognitivi, soffermandosi in particolare sui disturbi dell’attenzione. Ci si sofferma
poi sui disturbi attentivi più tipici dei pazienti con Trauma cranico analizzandone
le cause a livello cerebrale, in particolare descrivendo le anomalie riscontrate in
questi pazienti a livello della connettività tra i principali network che sostengono
le funzioni attentive e il Default Mode Network.
 
Corso di Laurea Magistrale in Psicologia Clinica/Scienze del corpo e della
mente - A.A. 2016-2017
 
Università: Università degli Studi di Torino
Facoltà: Psicologia
Corso: Psicologia
Esame: Riabilitazione Neurocognitiva
Docente: Marina Zettin1. Le gravi cerebrolesioni acquisite
 
Viene definita Grave Cerebrolesione Acquisita (GCA) un danno a carico del cervello in grado di produrre
uno stato di coma più o meno protratto e che occorra dopo la nascita dell'individuo, che non sia cioè dovuto
a una patologia congenita o ereditaria, né causato da una malattia degenerativa. Tali lesioni comportano
gravi menomazioni a livello della funzionalità motoria, cognitiva, comportamentale e affettiva
dell'individuo, determinando una disabilità grave e un drastico e drammatico cambiamento dello stile di vita. 
  
Lo stato di coma da esse generato viene valutato nella maggior parte dei casi con la Glasgow Coma Scale
(GCS), uno strumento che permette di attribuire un punteggio a tre diversi tipi di funzionalità dell'individuo:
la risposta oculare, verbale e motoria. Tale scala fornisce un punteggio, da 3 (incoscienza profonda) a 15,
che diventa un primo indice della gravità della lesione. 
 
Un danno cerebrale acquisito può essere l'esito di cause differenti, le più frequenti delle quali sono il
trauma cranico-encefalico, le anossie e le malattie cerebro-vascolari. Queste tre eziologie si presentano con
percentuali tra loro molto simili, che si aggirano attorno al 30%. Una parte minore di casistiche può essere
causata ancora da neoplasie e tumori cerebrali, da patologie infettive virali o batteriche (ad esempio,
meningite, herpes, o encefalite) o da tossiemie e intossicazioni (ad opera, per esempio, di sostanze chimiche
nocive, droghe o farmaci). 
 
 
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Disturbi attentivi nei pazienti con Gravi Cerebrolesioni Acquisite 2. Attacco ischemico e anossia
 
Danni cerebrali importanti possono essere provocati da un insufficiente apporto di ossigeno, glucosio e altri
nutrienti ai tessuti cerebrali. Quando ciò è dovuto a una brusca diminuzione o interruzione del flusso
ematico, che trasporta tali sostanze nel cervello, tale evento è detto ischemia o infarto cerebrale.  Esso può
insorgere a causa dell'ostruzione delle arterie cerebrali, ad opera per esempio di emboli o trombi, o per
un'improvvisa riduzione della gittata cardiaca dovuta a una grave ipotensione o ad arresto cardiaco. 
 
Esiti simili, anche se spesso di minor entità, possono essere generati dall'interruzione dell'apporto del solo
ossigeno, anche quando questo fenomeno non ha origine ischemica, quando cioè non è dovuto a patologie
cerebro-vascolari. L'anossia o l'ipossia consistono infatti in una drastica riduzione del livello di ossigeno nel
sangue, arrivando, nel primo caso, fino all'assenza di esso. Questi fenomeni sono generalmente dovuti a
compromissioni dell'apparato respiratorio, in particolare all'ostruzione delle vie aeree, come nei casi di
annegamento o soffocamento. 
  
Tali eventi possono provocare danni molto gravi al tessuto cerebrale, portando anche alla morte cellulare.
Ciò avviene poiché la mancanza di sangue, e di conseguenza di ossigeno e glucosio, comporta
sconvolgimenti del metabolismo cerebrale. Neuroni e glia per portare a termine le proprie funzioni, hanno
infatti bisogno di energia, che viene ricavata dall'ossigeno e dal glucosio trasportati nel sangue dai vasi che
irrorano il cervello, attraverso i processi di glicolisi e di respirazione ossidativa. Il cervello e il resto del
sistema nervoso consumano inoltre più energia di tutti gli altri organi presenti nel corpo umano, e non
possiedono una riserva di fattori nutrizionali, cosa che li rende particolarmente vulnerabili a una brusca
cessazione del loro apporto.  
 
Una volta che il flusso ematico viene interrotto, infatti, dopo circa cinque minuti le riserve di glucosio
vengono esaurite e dopo dieci minuti vengono inferti danni permanenti al cervello. Valori di flusso
sanguigno molto bassi producono inoltre una condizione chiamata Depolarizzazione Anossica o Ischemica:
le cellule cerebrali, a causa del ridotto quantitativo di ATP sintetizzato, subiscono cioè una perdita
dell'omeostasi ionica cellulare e di conseguenza una forte depolarizzazione di membrana, fenomeno che può
avere come esito la costituzione di un edema cerebrale o la necrosi delle cellule neuronali. 
 
L'attacco ischemico può essere globale o focale. Nel primo caso la diminuzione dell'irrorazione sanguigna è
generalizzata, come nei casi di severa ipotensione, e colpisce diverse aree cerebrali, generando un tipo di
lesione più vasto e diffuso. L'ischemia focale, invece, colpisce una zona più circoscritta ed è dovuta
generalmente alla presenza di trombi o emboli che occludono il vaso sanguigno, in tal caso anche i quadri
sintomatologici che ne conseguono spesso sono limitati a disturbi in singole funzioni cerebrali.  
Nei casi di attacchi focali viene distinta la zona direttamente colpita, definita core, dove si assiste a una
drastica diminuzione del flusso ematico e dove il tessuto subisce seri danni, da quella immediatamente
circostante detta penombra.  
 
Quest'ultima zona soffre anch'essa a causa dell'ischemia, in quanto il livello di perfusione si abbassa a livelli
minori di quelli normali, ma il metabolismo energetico rimane preservato. La circolazione in quest'area è
infatti garantita da vasi collaterali, le cellule neuronali possono quindi non andare incontro a necrosi e subire
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Disturbi attentivi nei pazienti con Gravi Cerebrolesioni Acquisite solo danni reversibili. Poiché l'area attorno a quella direttamente colpita rimane in parte irrorata,
intervenendo tempestivamente (entro 3-6 ore) è possibile salvare tale zona e minimizzare i danni; passata
questa finestra temporale, la zona focale si espande fino a ricoprire interamente la zona di penombra. Nei
casi meno gravi, un'ischemia focale può non provocare coma e non essere annoverata quindi tra le GCA. 
  
Un'altra possibile casistica è quella dell'attacco ischemico transitorio (TIA), dove il flusso sanguigno viene
ristabilito in tempi abbastanza veloci e il tessuto cerebrale non viene danneggiato, quindi, in modo
permanente. I sintomi neurologici sono infatti solo transitori e per definizione non devono superare le 24
ore, ma spesso durano dai 5 ai 15 minuti. Anche il TIA non fa parte delle GCA. 
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Disturbi attentivi nei pazienti con Gravi Cerebrolesioni Acquisite 3. Emorragie cerebrali
 
Un altro tipo di patologia cerebro-vascolare è l'emorragia cerebrale. Essa si presenta in numero minore
rispetto all'ischemia, con percentuali di circa il 20% degli ictus cerebrali nel primo caso e fino all'80% nel
secondo.  
 
Le cause che possono portare a una emorragia cerebrale sono diverse, ma ciò che le accomuna tutte è la
presenza di alterazioni a livello dei piccoli vasi cerebrali. Il danno cerebrale nell'ictus emorragico è causato
solitamente dalla rottura di un vaso arterioso e dal conseguente stravaso di sangue nel tessuto cerebrale. Le
emorragie cerebrali sembrano essere profondamente correlate a ipertensione arteriosa, che può causare la
rottura della parete vasale. Altri casi possono essere originati dalla rottura di aneurismi, da coagulopatie, da
terapie anticoagulanti, o dalla presenza di angiopatia amiloide, una condizione nella quale vi è un accumulo
di proteina amiloide nelle pareti dei vasi sanguigni. E' possibile inoltre l'insorgenza di un'emorragia a causa
di trombolisi effettuata come intervento a seguito di un'ischemia.  
 
In alcuni casi, più rari, l'emorragia può essere anche subaracnoidea e invadere lo spazio tra l'aracnoide e la
pia madre. Ciò può avvenire a seguito di un'emorragia intraparenchimale che si estende, invadendo anche gli
spazi subaracnoidei, oppure spesso a causa della rottura di aneurismi. Un possibile esito dell'emorragia
subaracnoidea è l'idrocefalo, condizione che si verifica quando il liquido cerebro-spinale non viene assorbito
a sufficienza e si accumula quindi all'interno dei ventricoli, espandendoli. 
L'area colpita a seguito dell'emorragia può essere di dimensioni più o meno vaste. Essa ha tipicamente sede
profonda (nuclei della base, corpo striato, cervelletto, ponte e talamo), ma in casi più rari può colpire anche
la corteccia (sede "atipica"). Le lesioni al tessuto cerebrale sono inferte sia per distruzione diretta a causa
dell'invasione ematica, sia indirettamente a causa della compressione effettuata dall'ematoma. 
 
L'emorragia cerebrale, come le altre GCA, può essere una condizione clinica grave. Alcuni dei predittori di
esito sfavorevole, in termini di disabilità e di mortalità, sono il grado di espansione dell'ematoma, il
risanguinamento e la formazione di idrocefalo. 
 
 
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