Approccio clinico-diagnostico al Paziente pneumologico: Anamnesi ed Esame obiettivo:

 
 
 
Approccio clinico-diagnostico al Paziente pneumologico: Anamnesi
ed Esame obiettivo
di Antonio Colandrea
 
Appunti personali delle lezioni tenute dai Professori Sanduzzi e Mormile,
integrati da nozioni di semeiotica clinica derivanti da libri di testo consigliati e
rielaborati in maniera originale (“Patologia dell’apparato respiratorio e del
mediastino” di Bariffi-Ponticiello, Cuzzolin editore 2008; “Semeiotica medica
nell’adulto e nell’anziano” di Fradà-Fradà, IV Edizione Piccin 2009).
L’algoritmo clinico-diagnostico si compone di un’attenta anamnesi, di uno
scrupoloso esame obiettivo e di una serie di indagini laboratoristico-strumentali
mirate.
Anno Accademico : 2017-2018
 
Università: Università degli Studi di Napoli - Federico II
Facoltà: Medicina e Chirurgia
Esame: Pneumologia e Chirurgia Toracica
Docente: Sanduzzi e Mormile1. Anamnesi Pneumologica
 
 
Nell’approccio al Paziente pneumologico, grande enfasi va posta sull’INDAGINE ANAMNESTICA che ci
consente di esplorare il quadro sintomatico riferito dal Paziente e di formulare ipotesi eziopatogenetiche da
confermare nei successivi tempi diagnostici.  
 
L’Anamnesi Patologica Prossima si propone di rilevare i sintomi riferibili alla patologia in atto che hanno
indotto il Paziente a rivolgersi al Medico. Essi, tramite domande mirate, andranno caratterizzati dal punto di
vista: topografico (sede, estensione, irradiazione), temporale (durata, frequenza, modalità d’esordio,
andamento temporale ed evolutivo), qualitativo e quantitativo (tipologia, qualità, intensità, influenzabilità -
ie, rilievo di fattori allevianti e/o aggravanti, relazione con le funzioni fisiologiche, con cambi posturali, con
specifiche attività ecc.-, corteo sintomatologico di accompagnamento, risposta ad eventuali trattamenti
pregressi).  
 
L’Anamnesi Patologica Remota in Pneumologia è prevalentemente mirata al rilievo di pregresse affezioni
respiratorie o extra-respiratorie che possano stabilire un nesso fisiopatologicamente coerente col quadro
morboso attuale: ad esempio, pregressi interventi chirurgici responsabili di embolia polmonare, storia di
neoplasie maligne pneumo-metastatizzanti). Spesso l’Anamnesi Farmacologica è di ausilio nell’individuare
a posteriori una patologia non meglio definita o omessa dal paziente: difatti, la routinaria assunzione di
farmaci per il trattamento di forme morbose croniche può indurre il paziente a considerare il proprio stato di
malattia come “normale” (e quindi non meritorio di menzione).  
In ambito Pneumologico, grande rilevanza assume l’Anamnesi Lavorativa-Ambientale, che potrà far
emergere potenziali esposizioni a tossici ambientali e aeroantigeni, professionali o extra-professionali (
broncopneumopatie professionali, patologia asmatica ecc.). Analogamente, l’abitudine tabagica va
attivamente indagata e caratterizzata in termini di numero di pacchetti di sigarette annui.  
 
L’Anamnesi Familiare permette di individuare nel gruppo familiare del probando la presenza di patologie
congenite e/o eredo-familiari ad estrinsecazione pneumologica (ad esempio malformazioni bronco-
polmonari, deficit di alfa1-antitripsina, fibrosi cistica, discinesia ciliare primitiva ecc.), di stati predisponenti
geneticamente determinati (diatesi atopico-allergica) o di fonti familiari di contagio (tubercolosi). 
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Approccio clinico-diagnostico al Paziente pneumologico: 2. Sintomi - Tosse
 
 
Passiamo quindi in rassegna i Sintomi di più frequente riscontro nella pratica Pneumologica: tosse,
espettorazione, emottisi, dispnea, dolore toracico, cianosi.  
La TOSSE costituisce un atto riflesso a carattere difensivo, con il quale l’organismo tenta di espellere
sostanze estranee o abnormi dall’albero tracheo-bronchiale. È legata all’attivazione di recettori tussigeni a
localizzazione respiratoria, ma anche extra-respiratoria, da parte di materiale endoluminale (secrezioni
muco-catarrali, purulente ecc) o di fenomeni irritativi locali. L’area reflessogena della tosse è assai estesa:
recettori tussigeni (di pertinenza dei nervi cranici glosso-faringeo e, soprattutto, vago) sono distribuiti lungo
tutte le vie aeree, sia alte (orofaringe e laringe) che (in maggior misura) basse (regione sottoglottidea,
trachea, biforcazione tracheale ed in prossimità degli speroni di suddivisione dei bronchi lobari e
segmentari). Recettori tussigeni extra-respiratori si individuano a livello pleurico ed esofageo. Gli stimoli
tussigeni afferiscono (tramite i nervi cranici suddetti) al centro bulbare della tosse (correlato ai centri
respiratori bulbari): da qui partono efferenze motorie che innescano una rapida ed energica contrazioni
inspiratoria, cui seguono movimenti espiratori bruschi e violenti a carattere espulsivo; alla iniziale chiusura
della rima glottidea, fa seguito infatti la sua brusca apertura: il passaggio di aria ad elevata velocità produce
una vibrazione sonora, cui si accompagna innalzamento del palato molle (occludente il naso-faringe).
Durante il colpo di tosse, la pressione endotoracica si innalza notevolmente, raggiungendo valori di 130-
160mmHg, con un volume corrente espiratorio di 12litri/secondo; è da rilevare che tale notevole incremento
pressorio può ostacolare il flusso arterioso polmonare, ripercuotendosi sull’efficienza del ventricolo destro.  
 
Il sintomo “tosse” può essere variamente inquadrato dal punto di vista clinico-diagnostico. La Tosse è
definita produttiva (anche umida o grassa) qualora si accompagni all’emissione di secrezioni patologiche
(in tal caso, al rumore prodotto dalla vibrazione delle corde vocali si aggiunge quello derivante dal
movimento delle secrezioni stesse); si parla invece di tosse non produttiva (o secca) quando essa non si
accompagna ad espettorazione, derivando pertanto il fenomeno acustico esclusivamente dalla messa in
vibrazione delle corde vocali; in tal caso, la tosse è espressione di fenomeni irritativi a carico della parete
bronchiale o bronchiolare (corpi estranei endoluminali, fibrosi interstiziale, compressione o trazione da parte
di masse neoplastiche o calcificazioni linfoghiandolari).  
I caratteri dell’espettorazione offrono importanti indicazioni circa la natura del processo morboso in atto
(vedi il termine “Espettorato”). Analogamente, la tosse secca può assumere caratteri semeiotici che ne
consentono una qualificazione patogenetica: così, ad esempio, la tosse rauca (associata cioè ad
abbassamento del timbro vocale) e afona (laddove per afonia si intende la perdita totale della voce) sono
segnaletiche di processi flogistici o neoplastici laringei (regione glottidea); la tosse bitonale (risultante dalla
fusione di due rumori a diversa tonalità) si ha in caso di danno del nervo laringeo inferiore o ricorrente (per
compressione tracheale ab extrinseco da parte di masse linfomatose o adenopatie tubercolari o
sarcoidotiche). Altre a quelle suddette, altre peculiari presentazioni tussigene sono: la tosse convulsiva
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Approccio clinico-diagnostico al Paziente pneumologico: (tipica della pertosse: consiste in crisi accessuali caratterizzate da rapida successione di copi di tosse
espiratori ravvicinati, seguiti da una brusca e rumorosa inspirazione; ne risulta un rumore alto e stridente: da
qui la dizione popolare di “tosse canina”, “asinina”o“ferina”), tosse abbaiante (anche nota come croup o
tosse laringo-tracheale, tipica delle laringiti), tosse fioca (in caso di miopatie, grave adinamia o estese
lesioni glottidee), tosse emetizzante (cioè seguita da vomito, per l’instaurarsi di moti antiperistaltici dello
stomaco secondari ad accessi violenti di tosse).  
Tenendo conto del criterio temporale (modalità d’esordio e durata), la tosse è distinta in acuta (per lo più
provocata da bronchite acuta) e cronica (da bronchite cronica, asma bronchiale, neoplasia endobronchiale,
tubercolosi, bronchiectasie, ascesso polmonare, sarcoidosi ecc.); abbiamo poi una tosse mattutina (tipica
dei broncopatici, per emissione delle abbondanti secrezioni raccoltesi nelle vie respiratorie nelle ore
notturne) ed una tosse notturna (tipico sintomo retrogrado dei Pazienti con scompenso cardiaco, nei quali il
decubito clinostatico, mobilizzando gli edemi declivi formatisi nel corso della giornata, esacerba la
congestione polmonare; nei cardiopatici, la tosse è per lo più secca e può associarsi a respiro sibilante: è il
cosiddetto asma cardiaco).  
 
In definitiva, i caratteri della tosse e dell’espettorazione, opportunamente rilevati, consentono
frequentemente di risalire alla malattia di base. Così, ad esempio, la diagnosi di bronchite cronica si basa
sulla presenza di tosse ed espettorato, ricorrenti da almeno 3 anni e presenti ogni anno per almeno 3 mesi; la
tosse con espettorato striato di sangue (emoftoe) costituisce spesso la manifestazione d’esordio del
carcinoma polmonare; tosse produttiva con espettorato viscido e di color rugginoso è tipica della polmonite
lobare; tosse con emissione di un liquido limpido dal sapore salato si verifica in caso di rottura di cisti
polmonare da echinococco.  
In merito all’inquadramento eziologico, è importante evidenziare come la tosse sia di per sé un sintomo
aspecifico, che può essere espressione di un ampio spettro di Patologie Respiratorie, ma anche Extra-
respiratorie (Gastro-intestinali: malattia da reflusso gastro-esofageo, disfagie alte, grossi versamenti ascitici;
Cardiache: scompenso cardiaco, vizi mitralici). Nella nostra esperienza, le cause più frequenti di tosse
cronica sono risultate essere: il cosiddetto Post-Nasal Drip (o scolo retronasale: condizione nella quale
processi infiammatori o irritativi cronici a carico della mucosa nasale -quali quelli riscontrabili in caso di
rinosinusite allergica, malattia da reflusso gastro-esofageo o sindromi disfagiche alte-determinano una
eccessiva produzione di secrezioni mucose che “percolando” nelle alte vie respiratorie, agiscono da stimolo
tussigeno persistente), Asma Bronchiale, Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, Bronchite Cronica,
Bronchiectasie. Infine, è importante ricordare che la tosse può essere di natura iatrogena farmaco-indotta (ad
es. ACE inibitori, beta bloccanti) o psicogena (difatti, pur essendo un atto riflesso, la tosse è suscettibile di
controllo da parte dei centri cerebrali superiori).  
 
Alla luce della notevole eterogeneità eziologica, l’inquadramento diagnostico del Paziente che si presenta
all’attenzione clinica per tosse può richiedere un notevole impegno di diagnosi differenziale. La flow-chart
diagnostica deve pertanto essere comprensiva di:  
 
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Approccio clinico-diagnostico al Paziente pneumologico: