L'emottisi

L’EMOTTISI consiste nell’emissione con la tosse di sangue proveniente dalla regione sottoglottidea, secondaria ad un’emorragia per rèxin (cioè per la rottura traumatica o patologica di un vaso arterioso, venoso o capillare) o per diapedesi (fuoriuscita di sangue dal lume vasale per filtrazione o migrazione dei suoi elementi attraverso la parete del vaso stesso). Costituisce un sintomo d’allarme che può essere espressione di Patologie Respiratorie ed Extra-respiratorie. Sul piano diagnostico e prognostico è cruciale definire la quantità di sangue emesso e l’origine dell’emorragia esteriorizzata (peraltro non sempre di agevole identificazione).

Col termine di emoftoe si indica l’emissione di espettorato striato di sangue, mentre nell’emottisi propriamente detta l’escreato è prevalentemente o totalmente ematico. Come detto, la valutazione della gravità dell’emottisi si basa sulla quantificazione della quantità di sangue emesso, che può essere assai variabile; qualifichiamo in tal senso l’emottisi come lieve (perdita di ≤60cc di sangue nel corso dell’intero episodio), massiva (perdita ematica compresa tra 100 e 600cc nelle 24h); episodi di emottisi potenzialmente fatali sono quelli responsabili di perdite ematiche >120cc in un’ora. Tuttavia, è molto importante considerare che un’emottisi causa di distress respiratorio, associata ad alterazioni dei parametri emogasanalitici, deve essere considerata pericolosa per la vita indipendentemente dalla quantità di sangue emesso (che, peraltro, può non riflettere necessariamente la quantità totale di sangue disperso nelle vie aeree). Gli episodi di emottisi possono manifestarsi improvvisamente, in condizioni di pieno benessere, o costituire la complicanza di un’affezione già conclamata. Negli episodi di una certa entità, l’emissione ematica è solitamente preceduta da una sensazione di calore retrosternale, bruciore laringeo, dispnea, sapore metallico; il Paziente si presenta ansioso e agitato; segue immediatamente il/i colpi di tosse associati a brusca espulsione di sangue, che appare di colore rosso vivo, aspetto schiumoso (areato), di reazione gen alcalina e per lo più non coagula; gli accessi di tosse possono essere più o meno numerosi e frequenti (in relazione all’entità della perdita ematica), per poi ridursi di numero e frequenza a distanza dalla stessa; nei 2-3 giorni successivi, di solito predominano gli sputi emoftoici: emissione di espettorato striato di sangue o nerastro (coda emoftoica). Episodi di emottisi massiva possono condurre all’exitus per asfissia (inondamento ematico delle vie aeree ed atelettasia polmonare per l’azione ostruente del coagulo) e anemia severa.

Le cause dell’emottisi sono distinte in respiratorie ed extra-respiratorie. Alle prime concorrono patologie dei bronchi e del parenchima polmonare (neoplastiche e non) e dei vasi polmonari. Le cause extra-respiratorie comprendono: patologie cardiovascolari (stenosi mitralica, scompenso cardiaco, ipertensione arteriosa), immunologiche (vasculiti necrotizzanti), ematologiche (diatesi emorragiche: emofilia, piastrinopenia, piastrinopatie, cirrosi epatica, teleangiectasia emorragica ereditaria; anemia, leucemie). Sono infine da considerare anche forme iatrogene (da farmaci anticoagulanti: eparinici, dicumarolici). In ambito pneumologico, nel soggetto giovane l’emottisi è più frequentemente causata da tubercolosi o bronchiectasie, mentre nell’adulto è sovente spia di neoplasie o bronchite cronica. L’origine di un’emottisi pneumogena può essere definita attraverso indagini radiologiche e broncologiche.

Gli episodi di emottisi vanno differenziati da altre forme di emorragia esteriorizzata transorale, a partenza dall’apparato respiratorio o digestivo:

• Pseudo-emottisi: emissione dalla bocca, con o senza tosse, di sangue proveniente dalla regione sopraglottidea (naso, rinofaringe, cavo orale, laringe prossimale); un’emorragia a tale livello può verificarsi per affezioni flogistico-irritative locali, ectasie o formazioni angiomatose, oppure riconoscere una genesi traumatica (potendo ad esempio prodursi a seguito di parossismi di tosse). L’esame obiettivo di cavo orale e cavità nasali potrà rivelare la fonte emorragica e rivelare segni di flogosi distrettuale.

• Ematemesi: emorragia digestiva alta; consiste nell’emissione di sangue con il vomito, che apparirà di colore rosso-vivo o bruno-nero (“vomito caffeano” o “a posa di caffè”) in relazione al tempo di contatto con il succo gastrico, che ne determina una parziale digestione; può contenere coaguli ed essere frammisto a residui alimentari ed ha reazione acida (alcalina solo in caso di massive emorragie arteriose gastriche). In quanto vomito ematico, l’episodio è generalmente preceduto da nausea, talora vertigini o franca lipotimia; inoltre, l’ematemesi si associa molto frequentemente a melena (emissione di feci nere, picee, per la degradazione di emoglobina in emateina a livello del lume intestinale; le feci, solide o semisolide, sono untuose, di consistenza poltacea ed aspetto brillante, e sono caratteristicamente maleodoranti).

Si tenga presente che il sangue proveniente da emottisi, pseudo-emottisi, epistassi o sanguinamento gengivale può essere deglutito per poi essere espulso con il vomito (assumendo pertanto i caratteri macroscopici e biochimici propri dell’ematemesi; peraltro, gli stessi parossismi di tosse legati ad una pneumopatia emottizzante possono indurre il vomito); inoltre, se abbondante, il sangue può passare in intestino e dare melena (piò propriamente, una pseudo-melena non alimentare).

L’accertamento dell’origine respiratoria di un’emorragia deve basarsi su: Anamnesi (indagare la presenza di altri sintomi respiratori) Esame Obiettivo (riscontro di obiettività toraciche abnormi), Indagini Paracliniche (RX del Torace, Esame dell’espettorato, Mantoux, Laringobroncoscopia).