Sintomi - Tosse

Passiamo quindi in rassegna i Sintomi di più frequente riscontro nella pratica Pneumologica: tosse, espettorazione, emottisi, dispnea, dolore toracico, cianosi.
La TOSSE costituisce un atto riflesso a carattere difensivo, con il quale l’organismo tenta di espellere sostanze estranee o abnormi dall’albero tracheo-bronchiale. È legata all’attivazione di recettori tussigeni a localizzazione respiratoria, ma anche extra-respiratoria, da parte di materiale endoluminale (secrezioni muco-catarrali, purulente ecc) o di fenomeni irritativi locali. L’area reflessogena della tosse è assai estesa: recettori tussigeni (di pertinenza dei nervi cranici glosso-faringeo e, soprattutto, vago) sono distribuiti lungo tutte le vie aeree, sia alte (orofaringe e laringe) che (in maggior misura) basse (regione sottoglottidea, trachea, biforcazione tracheale ed in prossimità degli speroni di suddivisione dei bronchi lobari e segmentari). Recettori tussigeni extra-respiratori si individuano a livello pleurico ed esofageo. Gli stimoli tussigeni afferiscono (tramite i nervi cranici suddetti) al centro bulbare della tosse (correlato ai centri respiratori bulbari): da qui partono efferenze motorie che innescano una rapida ed energica contrazioni inspiratoria, cui seguono movimenti espiratori bruschi e violenti a carattere espulsivo; alla iniziale chiusura della rima glottidea, fa seguito infatti la sua brusca apertura: il passaggio di aria ad elevata velocità produce una vibrazione sonora, cui si accompagna innalzamento del palato molle (occludente il naso-faringe). Durante il colpo di tosse, la pressione endotoracica si innalza notevolmente, raggiungendo valori di 130-160mmHg, con un volume corrente espiratorio di 12litri/secondo; è da rilevare che tale notevole incremento pressorio può ostacolare il flusso arterioso polmonare, ripercuotendosi sull’efficienza del ventricolo destro.

Il sintomo “tosse” può essere variamente inquadrato dal punto di vista clinico-diagnostico. La Tosse è definita produttiva (anche umida o grassa) qualora si accompagni all’emissione di secrezioni patologiche (in tal caso, al rumore prodotto dalla vibrazione delle corde vocali si aggiunge quello derivante dal movimento delle secrezioni stesse); si parla invece di tosse non produttiva (o secca) quando essa non si accompagna ad espettorazione, derivando pertanto il fenomeno acustico esclusivamente dalla messa in vibrazione delle corde vocali; in tal caso, la tosse è espressione di fenomeni irritativi a carico della parete bronchiale o bronchiolare (corpi estranei endoluminali, fibrosi interstiziale, compressione o trazione da parte di masse neoplastiche o calcificazioni linfoghiandolari).
I caratteri dell’espettorazione offrono importanti indicazioni circa la natura del processo morboso in atto (vedi il termine “Espettorato”). Analogamente, la tosse secca può assumere caratteri semeiotici che ne consentono una qualificazione patogenetica: così, ad esempio, la tosse rauca (associata cioè ad abbassamento del timbro vocale) e afona (laddove per afonia si intende la perdita totale della voce) sono segnaletiche di processi flogistici o neoplastici laringei (regione glottidea); la tosse bitonale (risultante dalla fusione di due rumori a diversa tonalità) si ha in caso di danno del nervo laringeo inferiore o ricorrente (per compressione tracheale ab extrinseco da parte di masse linfomatose o adenopatie tubercolari o sarcoidotiche). Altre a quelle suddette, altre peculiari presentazioni tussigene sono: la tosse convulsiva (tipica della pertosse: consiste in crisi accessuali caratterizzate da rapida successione di copi di tosse espiratori ravvicinati, seguiti da una brusca e rumorosa inspirazione; ne risulta un rumore alto e stridente: da qui la dizione popolare di “tosse canina”, “asinina”o“ferina”), tosse abbaiante (anche nota come croup o tosse laringo-tracheale, tipica delle laringiti), tosse fioca (in caso di miopatie, grave adinamia o estese lesioni glottidee), tosse emetizzante (cioè seguita da vomito, per l’instaurarsi di moti antiperistaltici dello stomaco secondari ad accessi violenti di tosse).
Tenendo conto del criterio temporale (modalità d’esordio e durata), la tosse è distinta in acuta (per lo più provocata da bronchite acuta) e cronica (da bronchite cronica, asma bronchiale, neoplasia endobronchiale, tubercolosi, bronchiectasie, ascesso polmonare, sarcoidosi ecc.); abbiamo poi una tosse mattutina (tipica dei broncopatici, per emissione delle abbondanti secrezioni raccoltesi nelle vie respiratorie nelle ore notturne) ed una tosse notturna (tipico sintomo retrogrado dei Pazienti con scompenso cardiaco, nei quali il decubito clinostatico, mobilizzando gli edemi declivi formatisi nel corso della giornata, esacerba la congestione polmonare; nei cardiopatici, la tosse è per lo più secca e può associarsi a respiro sibilante: è il cosiddetto asma cardiaco).

In definitiva, i caratteri della tosse e dell’espettorazione, opportunamente rilevati, consentono frequentemente di risalire alla malattia di base. Così, ad esempio, la diagnosi di bronchite cronica si basa sulla presenza di tosse ed espettorato, ricorrenti da almeno 3 anni e presenti ogni anno per almeno 3 mesi; la tosse con espettorato striato di sangue (emoftoe) costituisce spesso la manifestazione d’esordio del carcinoma polmonare; tosse produttiva con espettorato viscido e di color rugginoso è tipica della polmonite lobare; tosse con emissione di un liquido limpido dal sapore salato si verifica in caso di rottura di cisti polmonare da echinococco.
In merito all’inquadramento eziologico, è importante evidenziare come la tosse sia di per sé un sintomo aspecifico, che può essere espressione di un ampio spettro di Patologie Respiratorie, ma anche Extra-respiratorie (Gastro-intestinali: malattia da reflusso gastro-esofageo, disfagie alte, grossi versamenti ascitici; Cardiache: scompenso cardiaco, vizi mitralici). Nella nostra esperienza, le cause più frequenti di tosse cronica sono risultate essere: il cosiddetto Post-Nasal Drip (o scolo retronasale: condizione nella quale processi infiammatori o irritativi cronici a carico della mucosa nasale -quali quelli riscontrabili in caso di rinosinusite allergica, malattia da reflusso gastro-esofageo o sindromi disfagiche alte-determinano una eccessiva produzione di secrezioni mucose che “percolando” nelle alte vie respiratorie, agiscono da stimolo tussigeno persistente), Asma Bronchiale, Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo, Bronchite Cronica, Bronchiectasie. Infine, è importante ricordare che la tosse può essere di natura iatrogena farmaco-indotta (ad es. ACE inibitori, beta bloccanti) o psicogena (difatti, pur essendo un atto riflesso, la tosse è suscettibile di controllo da parte dei centri cerebrali superiori).

Alla luce della notevole eterogeneità eziologica, l’inquadramento diagnostico del Paziente che si presenta all’attenzione clinica per tosse può richiedere un notevole impegno di diagnosi differenziale. La flow-chart diagnostica deve pertanto essere comprensiva di:

• Anamnesi ed Esame Obiettivo (con particolare riferimento ai distretti toracico e cardiaco, ma da estendere in un’ottica generale alla ricerca di reperti fisici addizionali di ausilio diagnostico); l’anamnesi farmacologica potrà facilmente escludere le forme medicamentose.

• Nel sospetto di una Tosse di pertinenza Pneumologica, l’indagine strumentale di primo livello è rappresentata dalla Radiografia del Torace, la quale potrà rivelare alterazioni patologiche variabili: versamento pleurico (->‚praticare Toracentesi), infiltrati nodulari (meritori di approfondimento con TAC del Torace ed eventuale Agoaspirato), infiltrati diffusi (->‚praticare Esami Batteriologici), aree atelettasiche (->‚praticare Broncoscopia); nel caso di RX del Torace negativo, si potranno richiedere indagini funzionali quali Test di Funzionalità Respiratoria, Test di Broncostimolazione, Test Allergologici (diagnostici di Asma Bronchiale, BPCO).

• La negatività di tutte le indagini suddette consente di escludere l’eziologia bronco-polmonare e indirizza verso un’eziologia extra-pneumologica:

1. Otorinolaringoiatrica: richiedere Visita specialistica e RX dei Seni paranasali

2. Gastroenterologica: richiedere Visita Specialistica, pH-metria esofagea, ecografia addome

3. Cardiaca: richiedere Visita Specialistica, Ecocardiogramma

4. Psichiatrica: richiedere Visita Specialistica

Com’è ovvio, il sospetto di specifiche forme extra-pneumologiche sarà dettato dal riscontro di segni e sintomi compatibili.