Esame Obiettivo Del Torace (EOT)

Si compone delle fasi di: Ispezione, Palpazione, Percussione, Ascoltazione.

ISPEZIONE: deve essere condotta con un approccio sistemico, alla ricerca di eventuali manifestazioni extra-toraciche di patologie pneumologiche (ad es. cianosi e ippocratismo digitale nelle broncopneumopatie croniche, nel carcinoma broncogeno e nelle cardiopatie ipossiemizzanti; segni periferici di scompenso cardiaco quali turgore delle giugulari e edemi malleolari; eritema nodoso nella tubercolosi e nella sarcoidosi; manifestazioni paraneoplastiche di carcinoma polmonare quali acanthosis nigricans e tromboflebiti migranti).

L’ISPEZIONE del TORACE si propone di evidenziare: il decubito del Paziente, il tipo di respiro, la morfologia del torace, eventuali asimmetrie ed altre formazioni patologiche.

1) Decubito: il Paziente con insufficienza respiratoria o cardiaca assume sempre un decubito obbligato seduto o in piedi (ortopnea); il decubito laterale sul lato malato si ha in caso di versamento pleurico cospicuo o di pneumotorace, al fine di facilitare una maggiore espansione dell’emitorace sano controlaterale; viceversa, il decubito laterale sul lato sano viene scelto dal Paziente in caso di fratture costali o pleurodinia.

2) Respiro: variazioni patologiche del respiro possono aversi per patologie respiratorie ed extra-respiratorie.
• Apnea: assenza totale di respiro
• Bradipnea: riduzione della frequenza respiratoria (<15 atti/minuto)
• Tachipnea): aumento della frequenza respiratoria (>20 atti/minuto)
• Polipnea: aumento della ventilazione/minuto
• Respiro periodico di Cheyne-Stokes: uremia, emorragia cerebrale
• Respiro boccheggiante di Kussmaul: tipico delle acidosi metaboliche
• Respiro di Biot: alternanza di apnea e respiro normale; meningiti.

3) Morfologia del Torace: le modificazioni della morfologia toracica possono essere espressione di un particolare abito costituzionale (torace allungato, torace picnico), oppure rappresentare la conseguenza di alterazioni primitive parietali o polmonari. È questo il caso del torace rachitico e carenato, del torace da ciabattina (così denominato per la rientranza della parte inferiore dello sterno), il torace a botte (tipico del Paziente enfisematoso, caratterizzato da atteggiamento inspiratorio della gabbia toracica con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali)

4) Asimmetrie toraciche: possono interessare parte o un intero emitorace, sia nel senso della dilatazione che della retrazione. L’espansione di un intero emitorace indica la presenza nel cavo pleurico di grandi quantità di liquido (pleurite essudativa) o aria (pneumotorace a valvola). Le retrazioni sono invece conseguenza di esiti involutivi di processi flogistici pleurici o polmonari oppure espressione di stati atelettasici.

5) Formazioni patologiche: tumefazioni linfoghiandolari, bozze circoscritte da empiema necessitatis, ginecomastia mono/bilaterale (può costituire una manifestazione paraneoplastica di carcinoma polmonare), edema a mantellina (da ostacolato deflusso venoso nella vena cava inferiore).

La PALPAZIONE del Torace consente di valutare: 1) Stato dei tessuti della parete toracica: temperatura (termotatto), consistenza (crepitii da enfisema sottocutaneo; formazioni fluttuanti da raccolte purulente), pulsazioni (da formazioni vascolari abnormi)
2) Dolorabilità toracica: palpazione dei punti di Valleix (punti dolorosi dei nervi intercostali) e dei nervi frenici
3) Mobilità toracica: esplorando simmetricamente il torace lungo le sue linee (linee dominanti di Monaldi)
4) esaminare la propagazione della voce attraverso il rilievo del Fremito Vocale Tattile (FVT). Questo risulta rinforzato in tutte quelle condizioni patologiche caratterizzate da addensamento del parenchima polmonare associato a pervietà delle vie aeree (polmoniti, broncopolmoniti, neoplasie ecc.); indebolito o abolito nell’ostruzione delle grosse vie aeree (corpi estranei, neoplasie), nelle raccolte liquide o gassose nel cavo pleurico (pleuriti essudative, pneumotorace), nelle iperdistensioni enfisematiche.

La PERCUSSIONE del Torace viene condotta con finalità topografiche (delimitare anatomicamente il polmone o organi endotoracici) e comparativa (evidenziare modificazioni patologiche del normale suono chiaro polmonare).

1) La Percussione Topografica è finalizzata soprattutto a delimitare l’ampiezza degli apici polmonari, la sede e la mobilità delle basi polmonari. L’ampiezza degli apici polmonari, normalmente di 5-7cm (area di Konig), risulta frequentemente ridotta nei processi retrattivi (in genere tubercolari) e neoformativi interessanti tale distretto. Una ipomobilità o immobilità delle basi polmonari può esser dovuta alla presenza di processi retrattivi polmonari, esiti aderenziali pleurici, enfisema polmonare, paralisi del nervo frenico, processi patologici addominali (ascite, epatomegalia).

2) La Percussione comparativa consente di valutare modificazioni del normale suono chiaro polmonare nei vari campi polmonari, bilateralmente. Modificazioni potranno aversi nel senso dell’aumento (iperfonesi) o della riduzione (ipofonesi). Un suono iperfonetico è conseguenza dell’aumento del contenuto aereo del polmone o della pleura: si evidenzia pertanto nell’enfisema polmonare e nello pneumotorace spontaneo; in alcune condizioni, potrà assumere carattere timpanico allorchè la raccolta d’aria è sotto pressione (caverne tubercolari, pneumotorace iperteso); oppure metallico (come nelle grosse caverne superficiali o nello pneumotorace iperteso.
Una riduzione del suono chiaro polmonare sino all’ottusità è invece dovuta ad una riduzione del contenuto aereo polmonare (per processi flogistici, neoplastici, corpi estranei, infarto polmonare), oppure per la presenza di liquido nel cavo pleurico o di ispessimento della sierosa.
Nelle pleuriti, il limite superiore del versamento assume decorso caratteristico, disponendosi lungo la cosiddetta Linea di Damoiseau-Ellis. Qualora il versamento si accompagni a presenza di aria nel cavo pleurico, il limite superiore della raccolta liquida è orizzontale e spostabile coi cambiamenti di posizione del corpo.

L’ASCOLTAZIONE di un torace normale consente di apprezzare 2 rumori fisiologici: il soffio bronchiale ed il murmure vescicolare. Il primo si apprezza in condizioni normali a livello laringo-tracheale, mentre il secondo su tutto il torace, meglio in corrispondenza delle regioni sottoclaveari ed ascellari, più accentuato nell’inspirazione che nella espirazione, più intenso ed a carattere aspro nel bambino rispetto all’adulto. Il rilievo di un soffio bronchiale in corrispondenza di settori ove fisiologicamente non si apprezza indica un addensamento del parenchima polmonare di varia natura con pervietà delle vie aeree. Talora, un soffio bronchiale è evidenziabile al limite superiore di un versamento pleurico (per fenomeni di collasso delle formazioni bronchiolo-alveolari).

Il murmure vescicolare risulta rinforzato in tutte quelle condizioni in cui aumenta la ventilazione polmonare. Tale rilievo è bilaterale negli stati di polipnea, mentre è monolaterale quando, per esclusione di una parte di parenchima dal processo di ventilazione (exeresi polmonare, addensamenti polmonari di varia natura, collasso da versamento o da pneumotorace), le rimanenti parti assumono funzione vicariante. La diminuzione del murmure vescicolare si ha invece per cause parietali (ipomobilità toracica da fratture costali), pleuriche (pleurite, pneumotorace), parenchimali (addensamenti, infiltrazioni, enfisema) o delle vie aeree (ostruzione).

In condizioni patologiche, possono essere apprezzati all’scoltazione toracica 2 rumori aggiunti di origine bronco-polmonare o pleurica. I rumori bronco-polmonari possono essere secchi o umidi. I rumori secchi si hanno in tutte quelle condizioni caratterizzate da una stenosi delle vie aeree (per cause parietali o endoluminali); si distinguono in ronchi, gemiti, fischi e sibili in base alla sede lungo l’albero bronchiale in cui si producono e alla loro intensità. Rumori secchi si riscontrano pressochè costantemente nell’asma bronchiale, nella bronchite acuta e cronica, nelle stenosi bronchiali di natura neoplastica. I rumori umidi o rantoli si producono quando la colonna d’aria, passando attraverso un bronco contenente un mezzo liquido, si suddivide in bolle; i rantoli si distinguono appunto a grosse, medie e piccole bolle a seconda dell’ampiezza delle vie bronchiali in cui si formano. Quando si generano a livello dei più piccoli bronchioli, vengono detti sub-crepitanti. Rantoli crepitanti sono invece quelli dovuti al distacco, ad opera della colonna d’aria, di pareti alveolari collabite e adese per la presenza di essudati o trasudati; essi sono sempre inspiratori e si repertano nell’edema polmonare e nelle fasi iniziali della polmonite lobare (crepitatio indux). Carattere peculiare dei rantoli è quello di modificarsi sotto i colpi di tosse.
I rumori patologici di origine pleurica sono rappresentati dagli sfregamenti; questi presentano caratteristiche diverse in rapporto al grado della flogosi pleurica, variando da rumori grossolani, sino a rumori dolci (paragonabili al fruscio della seta); si differenziano dai rumori polmonari perché (a differenza di quest’ultimi) si apprezzano sia in fase inspiratoria che espiratoria e non si modificano con i colpi di tosse; sono invece influenzati dalla pressione esercitata col fonendoscopio.