ANTIPSICOTICI

Gli “antipsicotici” classici vengono talvolta definiti “neurolettici”, poiché causano neurolessia, ovvero rallentamento psicomotorio, tranquillità emotiva e indifferenza affettiva.
La loro caratteristica chiave è la capacità di bloccare i recettori 2 della dopamina, specificatamente nella via dopaminergica mesolimbica; tale blocco ha l’effetto di ridurre l’iperattività di questa via che provoca i sintomi positivi della schizofrenia.
Ma con gli antipsicotici classici non è possibile bloccare unicamente i recettori D2 della via dopaminergica mesolimbica, poiché dopo l’assunzione orale tutti gli agenti vengono diffusi nell’intero encefalo.
Infatti, i recettori D2 sono bloccati anche nella via dopaminergica mesocorticale, dove è possibile che in caso di schizofrenia vi sia già carenza di DA; questo porterebbe alla comparsa o all’aggravamento dei sintomi negativi e cognitivi; inoltre, quando i recettori D2 vengono bloccati nella via dopaminergica nigrostriatale, si ha la comparsa di disturbi del movimento; infine, i recettori D2 sono bloccati dagli antipsicotici classici anche nella via dopaminergica tuberoinfundibolare, portando ad un aumento dei livelli di prolattina.
In conclusione, non vi sono dubbi che gli antipsicotici classici abbiano importanti azioni terapeutiche sui sintomi positivi della schizofrenia grazie al blocco dei recettori D2 nella via dopaminergica mesolimbica; tuttavia, nel cervello vi sono 4 vie dopaminergiche, e sembra che il blocco dei recettori D2 sia utile solo in una di queste, mentre potrebbe essere dannoso nelle altre 3.
In altre parole, mentre i sintomi positivi, come deliri ed allucinazioni, si riducono quando sono bloccati i recettori D2 mesolimbici, i sintomi negativi e cognitivi peggiorano quando sono bloccati i recettori D2 mesocorticali, si manifestano EPS (sintomi extra piramidali) e discinesia quando sono bloccati i recettori D2 nigrostriatali e si producono iperprolattinemia e sue complicanze quando sono bloccati i recettori D2 tuberoinfundibolari.

Quindi, per trattare i sintomi positivi, riducendo la dopamina nella via dopaminergica mesolimbica, e simultaneamente trattare i sintomi negativi e cognitivi, aumentando la dopamina nella via dopaminergica mesocorticale, pur lasciando inalterato il tono dopaminergico nelle due vie dopaminergiche nigrostriatale e tuberoinfundibolare, evitando gli effetti collaterali, gli antipsicotici classici sono stati via via rimpiazzati dagli antipsicotici atipici.
Quindi gli antipsicotici atipici si differenziano dagli antipsicotici classici per la scarsa presenza di EPS e per l’efficacia contro i sintomi negativi.
Gli antipsicotici atipici possono essere definiti come antagonisti serotonino-dopaminergico (SDA); essi hanno 3 criteri farmacologici:
1) causano meno effetti collaterali extrapiramidali rispetto agli antipsicotici classici;
2) migliorano i sintomi positivi con efficacia analoga a quella degli antipsicotici classici;
3) hanno proprietà farmacologiche antagoniste dei recettori 2A della serotonina e 2 della dopamina, mente gli antipsicotici classici hanno solo proprietà farmacologiche antagoniste dei recettori 2 della dopamina.
La serotonina ha importanti influenze sulla dopamina, ma la sua influenza è molto diversa in ciascuna delle 4 vie dopaminergiche; ovvero, la serotonina inibisce il rilascio di dopamina dai terminali assonici dopaminergici delle diverse vie, ma il grado di controllo differisce da una via dopaminergica all’altra.
Dunque, il fatto che antipsicotici atipici causino molto meno EPS rispetto agli antipsicotici classici e spesso non ne causino affatto, non peggiorino la situazione dei sintomi negativi, riducano i sintomi affettivi e i sintomi cognitivi, fa sì che essi siano facilmente individuati come terapie di prima scelta per le psicosi, mentre gli antipsicotici classici come terapie di seconda scelta.
Quindi, gli antipsicotici atipici hanno largamente sostituito gli antipsicotici classici per il trattamento dei sintomi positivi; ma vi sono due aree in cui gli antipsicotici classici continuano ad essere usati:
l’area riguardante situazioni particolarmente acute, con un paziente che non coopera, nelle quali si preferisce un farmaco a rapida azione e con modalità di somministrazione intramuscolare, e l’area riguardante pazienti con scarsa compliance al trattamento, che possono richiedere iniezioni mensili di un antipsicotico depot (a rilascio protratto).
Inoltre, qualsiasi miglioramento dei sintomi negativi ottenuto mediante il trattamento con gli antipsicotici atipici è molto importante, perché l’esito a lungo termine della schizofrenia è più strettamente correlato alla gravità dei sintomi negativi che a quella dei sintomi positivi.
I pazienti schizofrenici di solito rispondono al trattamento con qualunque farmaco antipsicotico, sia classico sia atipico, migliorando i propri sintomi positivi di un 30-40%, dopo un mese o due di trattamento.
Tuttavia, se non si osserva un tale miglioramento con il primo agente antipsicotico, la maggior parte dei medici passa ad un altro agente antipsicotico; in tal caso spesso è prudente seguire la pratica della titolazione crociata, ovvero di ridurre la dose del primo farmaco mentre si aumenta quella del farmaco successivo.
Questa scelta porta alla temporanea somministrazione dei due farmaci, ma è giustificata dall’intento di ridurre gli effetti collaterali e i rischi di sintomi rebound, nonché da quello di accelerare la somministrazione del secondo farmaco; ma è anche possibile rimanere intrappolati nella titolazione crociata, ovvero passando da un farmaco all’altro, è possibile che il paziente migliori durante la titolazione crociata e che il medico decida di continuare con entrambi i farmaci, anziché completare il passaggio. Questo tipo di assunzione di due farmaci non è giustificata, dal momento che solo dopo diversi fallimenti di terapie successive con singoli agenti, si dovrebbe somministrare la somministrazione a lungo termine di due antipsicotici.
Tuttavia, gli antipsicotici classici possono essere aggiunti agli antipsicotici atipici per “introdurre” la somministrazione dell’antipsicotico atipico, per il trattamento dei sintomi positivi, quando è necessaria l’azione più rapida degli antipsicotici classi; si possono quindi programmare la graduale sospensione dell’antipsicotico classico e l’introduzione graduale di quello atipico per il mantenimento di una situazione meno acuta.
Inoltre, gli antipsicotici classici possono essere anche utili come aggiunte periodiche per i pazienti in terapia con gli antipsicotici atipici che sperimentano episodi di aggressività, consentendo un sollievo dei sintomi assai più rapido ed efficace.