Decorso postoperatorio a medio e lungo termine

Chirurgia coronarica
La rivascolarizzazione miocardica mediante bypass aortocoronarico, anche se completa, non è la terapia dell’aterosclerosi coronarica. In tale senso il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare costituiscono un compendio indispensabile. La progressione della malattia aterosclerotica può coinvolgere i rami coronarici nativi distalmente all’impianto dei bypass, arterie non rivascolarizzate o i bypass stessi dando origine ad una recidiva di angina o ad un infarto miocardico. Dopo 10 anni, infatti, la percentuale di bypass safeni indenni da stenosi è del 50% circa, mentre l’arteria mammaria interna, per lo più anastomizzata all’IVA, raggiunge una pervietà del 90%. A tale proposito è stato proposto un più largo impiego dell’arteria mammaria e, più in generale, di alcuni altri condotti arteriosi.

Controllo dei fattori di rischio
La prevenzione rappresenta un punto fondamentale del controllo nel tempo dei pazienti coronaropatici. L’esperienza di un intervento di bypass aortocoronarico e/o di un infarto miocardico dà luogo ad una presa di coscienza da parte del paziente che spesso smette di fumare e si attiene ad una dieta controllata (ipocalorica, ipolipidica, ipoglicemica in caso di diabete, iposodica in presenza di ipertensione o scompenso). È oggi documentato che una colesterolerolemia di 200 mg/dL o superiore rappresenta un fattore di rischio di progressione di malattia nel coronaropatico noto. Se il regime alimentare non consente di ottenere valori colesterolemici soddisfacenti, è opportuno ricorrere ad una terapia farmacologica che si avvale in un primo tempo degli inibitori dell’idrossimetilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reduttasi (simvastina, pravastatina, ecc.). Il tabagismo va assolutamente interrotto, eventualemte prescrivendo, quale terapia coadiuvante temporanea, cerotti di nicotina transdermici e ansiolitici a basse dosi. Va inoltre posta attenzione al sovrappeso che è conseguenza frequente dell’interruzione del fumo. Un modico quantitativo di alcolici non costituisce fattore di rishio, né risulta controindicato.

Controlli a distanza nel paziente operato di bypass aortocoronarico
In presenza di una recidiva di angina è opportuno distinguere le recidive precoci da quelle tardive. Nel primo caso la sintomatologia compare generalalmente qualche settimana dopo l’intervento ed è correlata alla stenosi o all’occlusione di un bypass oppure a rivscolarizzazione incompleta, per lo più per impossibilità tecnico-chirurgica.
Nelle forme con insorgenza più tardiva la causa è spesso ascrivibile ad un controllo subottimale dei fattori di rischio e ad una progressione della malattia sulle coronarie native e sui condotti.
Davanti ad una recidiva di angina è quasi sempre indicata la coronarografia, soprattutto in soggetti giovani. Il trattamento include un potenziamento dellla terapia antianginosa e un’eventuale nuova procedura di rivascolarizzazione, angioplastica o reintervento chirurgico.

Trattamento della recidiva di angina in pazienti già sottoposti a bypass aortocoronarico
Aumento della terapia antianginosa (β-bloccanti, calcioantagonisti, nitroderivati, ecc.)
Angioplastica sulle coronarie native o sui bypass
Reintervento di bypass aortocoronarico (con un rischio aumentato e, spesso, un beneficio ridotto)