Complicanze comuni a tutte le protesi valvolari

Durante gli ultimi 10 anni sono stati compiuti importanti progressi riguardo all’affidabilità e alle caratteristiche emodinamiche delle protesi valvolari (diminuzione del gradiente transprotesico). Non sono state tuttavia eliminate alcune complicanze precoci o tardive relative al loro impiego, che il medico di base deve pertanto conoscere.
Sono qui elencate le complicanze comuni a tutti i tipi di protesi.

- Insufficienza paraprotesica
Corrisponde ad un rigurgito di sangue tra l’anulus protesico e quello della valvola nativa e può dipendere dall’impianto di una protesi di diametro inadeguato (troppo grande o troppo piccolo), da un anulus calcifico diffusamente friabile o dalla presenza di endocardite o ascessi paraprotesici che determinano una scarsa tenuta dei punti di ancoraggio della protesi stessa. Tale complicanza si presenta con uno spettro variabile di gravità che va da un’insufficienza paravalvolare subclinica ad un rigurgito massivo da distacco di protesi con deterioramento emodinamico ed emolisi di grado importante. L’ecocardiografia transesofagea Doppler visualizza l’entità e la sede del rigurgito. In caso di disinserzione di protesi che richieda un reintervento chirurgico, si procede alla sostituzione della protesi precedentemente impiantata anche in assenza di segni infettivi, per la possibile genesi endocarditica del distacco stesso.

- Tromboembolie
Sono relativamente frequenti dopo impianto di protesi meccaniche, ma si verificano anche in presenza di bioprotesi con un’incidenza più elevata per le protesi in posizione mitralica (protesi meccaniche 2-4%, bioprotesi 1-3%) rispetto alla sostituzione valvolare aortica (protesi meccaniche 2%, boiprotesi 1%). La trombosi si verifica solitamente a livello dell’anulus protesico attraverso il quale vengono passati i punti di ancoraggio della protesi ed è documentabile ecocardiograficamente. L’esame transesofageo è indicato soprattutto per la valutazione delle protesi in posizione mitralica.
Quando le dimensioni del trombo sono inferiori a 10 mm, il trattamento consiste nell’eparinizzazione sistemica del paziente unitamente alla somministrazione di antiaggreganti, che ne consente la dissoluzione in 7-10 giorni. In caso di trombi di dimensioni maggiori o multipli, è preferibile la revisione chirugica e la sostituzione della protesi.
La trombosi acuta di protesi è rara, si verifica principalmente per protesi meccaniche impiantate in posizione mitralica e spesso è imputabile ad un improvviso sottodosaggio della terapia anticoagulante. Dà frequentemente origine ad un quadro di scompenso cardiaco acuto dovuto al blocco del meccanismo della valvola. Tale condizione richiede un reintervento urgente di sostituzione valvolare eccetto in presenza di embolie massive con coinvolgimento esteso ed irreversibile del sistema nervoso centrale.

- Emolisi
È più comunemente dovuta a rigurgito paraprotesico e si manifesta con un’anemia refrattaria alla terapia marziale, un aumento delle LDH e ittero. Quando sono richieste ripetute trasfusioni è spesso presente un’insufficienza di grado tale da richiedere un reintervento chirurgico.
Le protesi meccaniche a palla sono pressoché invariabilmente responsabili di un’anemia emolitica cronica, che tuttavia è spesso ben tollerata.

- Endocardite
Si distinguono endocarditi precoci (1%), che si verificano nei primi 2 mesi dall’intervento e che sono determinate da una contaminazione intraoperatoria ed endocarditi tardive. Nelle prime i germi più frequentemente isolati sono di origine cutanea, stafilococchi e streptococchi, mentre nelle forme tardive si possono trovare anche Gram-negativi o, raramente, miceti. La terapia antibiotica è molto meno efficace rispetto all’endocardite su valvola nativa e il trattamento chirurgico è indicato se persistono segni infettivi nonostante un’antibioticoterapia endovenosa prolungata, in presenza di ascessi perianulari o in caso di agenti particolarmente aggressivi (stafilococchi, miceti). La mortalità raggiunge il 50%.