Chirurgia valvolare

Controllo della terapia anticoagulante
È opportuno individuare l’intervallo entro cui mantenere l’INR (International Normalized Ratio che ha in anni recenti sostituito l’attività protrombinica consentendo controlli comparabili tra centri diversi).
A seconda del diverso rischio tromboembolico relativo a differenti condizioni che determinano l’indicazione ad una terapia anticoagulante, i valori di INR vengono opportunamente variati. Ad esempio il rischio tromboembolico legato alla fibrillazione atrilale richiede dosaggi inferiori rispetto a quelli necessari in presenza di una protesi valvolare o una trombosi venosa profonda.
È inoltre importante avere presente la farmacocinetica e la durata d’azione dei principi attivi anticoagulanti più comunemente impiegati, che possono spesso variare in funzione di interazioni alimentari o farmacologiche.
L’educazione del paziente riveste un ruolo di non secondaria importanza e comprende la chiara spiegazione degli effetti del trattamento (prevenzione tromboembolica) e dei suoi inconvenienti pratici (periodici controlli ambulatoriali ed ematochimici).
La prescrizione abituale di una terapia anticoagulante orale consta quindi di uno schema posologico, dell’intervallo di valori entro cui mantenere l’INR e dell’indicazione dei controlli periodici.

Esempio di terapia anticoagulante orale dopo sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica

M.M., terapia consigliata
* Warfarin sodico, 5 mg die, da dosare una volta al mese (o 5 giorni dopo variazioni posologiche) da parte del medico curante o del cardiologo in funzione dei valori di INR, da mantenere tra 3.5 e 4

Prevenzione dell’endocardite
È indispensabile in pazienti sottoposti a chirurgia valvolare che presentano un rischio infettivo proporzionalmente correlabile al tipo di intervento, con un rischio inferiore per le plastiche valvolari rispetto all’impianto di protesi. Si basa sull’antibioticoterapia sistematica di fronte a qualunque episodio infettivo ad eziologia potenzialmente batterica o da miceti (infezioni ORL, polmonari, ecc.) e sull’antibioticoprofilassi in caso di procedure odontoiatriche o, in genere, invasive con possibilità di contaminazione. La natura e la durata della terapia sono condizionate dall’entità del rischio infettivo.

Febbre in pazienti sottoposti a chirurgia valvolare
Le infezioni ORL e respiratorie devono essere trattate precocemente con antibiotici anche in assenza di una diagnosi di certezza di infezione batterica. Tale approccio viene applicato ogniqualvolta si presenti una febbre persistente da causa ignota. In tale contesto la ricerca di un focolaio infettivo richiede, in un primo tempo, esami semplici come la radiografia del torace e, successivamente, il ricovero per eseguire esami colturali, compreso un ciclo di emocolture, e un ecocardiogramma, eventualmente transesofageo, alla ricerca di vegetazioni endocarditiche.
Va tuttavia sottolineato che una terapia antibiotica alla cieca può in alcuni casi rendere la diagnosi più difficile e tardiva.

Aritmie
La fibrillazione atriale parossistica o cronica, ad eccezione della fibrillazione atriale parossistica precoce postoperatoria, non è quasi mai influenzata da interventi di chirurgia  valvolare e costituisce di per sé un’indicazione alla terapia anticoagulante.
I pazienti che invece presentano tale aritmia nel decorso postoperatorio vengono trattati come descritto precedentemente.