Prevenzione, prognosi e trattamento delle ulcere diabetiche agli arti inferiori nel paziente anziano

3 INTRODUZIONE Il diabete mellito è una sindrome metabolica cronica che affligge più di 120 milioni di persone nel mondo e si associa ad elevata mortalità e morbilità (1). Infatti, i pazienti affetti da diabete mellito sono a rischio di sviluppo di complicanze croniche, quali la retinopatia – che può aggravarsi fino alla cecità –, la nefropatia – la cui evoluzione può rendere necessario l’impiego di interventi dialitici (2)–, la neuropatia periferica, le malattie cardio- e cerebro-vascolari, e l’arteriopatia obliterante degli arti inferiori. Tutte queste complicanze, soprattutto nel paziente diabetico anziano, possono essere responsabili di disabilità e peggiorare, oltre che lo stato di salute, la qualità di vita e l’autonomia funzionale. L’importanza del problema deriva anche dalla crescente prevalenza ed incidenza della malattia: si prevede che la popolazione affetta da diabete mellito passerà dagli attuali 135 milioni a 300 milioni nel 2025; tale incremento trova come principale causa il progressivo peggioramento dello stile di vita, che si accompagna a sedentarietà, obesità, cattive abitudini alimentari, ma anche i miglioramenti delle metodiche diagnostiche e, soprattutto, l’aumento dell’età media. Infatti, il diabete colpisce tutte le fasce di età, ma il maggior incremento si ha proprio nelle classi di età più avanzata. Questo suggerisce che il numero di persone a rischio di disabilità e mortalità incidente è destinato ad aumentare drammaticamente e che, se questo processo non verrà arrestato, si assisterà ad un progressivo ed inesorabile peggioramento generale dello stato di salute e della qualità della vita delle future società, oltretutto con vertiginoso aumento delle spese sanitarie e dei costi indiretti (2). Uno dei maggiori problemi – di ordine non solo sanitario, ma anche socio-economico – che affliggono i pazienti con diabete mellito di tipo 2 sono le lesioni ulcerative agli arti inferiori. Ogni anno, infatti, circa il 2-3% dei diabetici sviluppa un’ulcera agli arti inferiori, ed i soggetti diabetici che durante la loro vita svilupperanno almeno una lesione ulcerativa sono stimati intorno a circa il 15% (3). La prevalenza effettiva delle ulcere diabetiche varia dall’1% degli studi europei e nord americani fino all’11% riportato dai paesi africani (4). Una delle più temibili conseguenze delle ulcere diabetiche sono le amputazioni; si stima, infatti, che le lesioni diabetiche siano responsabili di circa l’85% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori negli Stati Uniti; tali pazienti, secondo recenti osservazioni epidemiologiche, sono maggiormente a rischio, non solo di disabilità incidente, ma anche di aumentata mortalità (5;6). In uno studio prospettico condotto su 1835 pazienti (dei quali 879 con diabete diagnosticato in età giovanile e 956 con diabete ad esordio in età avanzata) con follow-up di 10 anni, è stata osservata una incidenza annua di amputazioni agli arti inferiori di circa il 5% nelle forme di diabete ad esordio in età giovanile (diagnosi prima dei trenta anni) e del 7% nelle forme di diabete ad esordio più tardivo (diagnosi dopo i trenta anni) (7). Inoltre, è stato dimostrato che i pazienti diabetici che vanno incontro ad un’amputazione agli arti inferiori spesso, negli anni successivi, vengono sottoposti ad ulteriori amputazioni, come descritto da Adler e da altri autori (8;9). Inoltre, è stato osservato in una coorte di pazienti amputati che, nei successivi 5 anni di follow-up, circa il 40% subiva una seconda amputazione a livello della gamba controlaterale). Il rischio di disabilità è dovuto anche alla maggior incidenza di cadute (e conseguenti fratture), provocate dalla minore sensibilità e dalla presenza di alterazioni bio-meccaniche (10). Va, infine, ricordato come la presenza di lesioni ulcerative sia di per sé un fattore di rischio indipendente per aumentata mortalità (6;11;12); infatti, la sopravvivenza dal momento della diagnosi è significativamente ridotta rispetto ai diabetici senza lesioni ulcerative (13). Per tali motivi le ulcere diabetiche risultano un grave problema di ordine sanitario e, come già detto, anche socio-economico; basti pensare,