La nascita pretermine

Neurocostruttivismo: nascita pretermine
Chi sono i bambini pretermine? La definizione che viene data dall'OMS è: si verifica una nascita pretermine quando il bambino nasce prima della 37esima settimana di gestazione. Il sistema sanitario italiano, per quel che riguarda le nascite pretermine (che è resa più probabile da difficoltà che avvengono durante la gravidanza ), dedica un'assistenza più che adeguata alle gestanti, quindi, rispetto ad altri paesi nel mondo (esempio: Inghilterra, USA --> negli USA la garanzia di sistema sanitario pubblico è molto bassa) ha una percentuale bassa di nascite pretermine. Naturalmente la nascita pretermine costituisce un fattore di rischio, però deve essere vista in relazione a un'altra variabile, cioè il peso --> un bambino pretermine può comunque avere un buon peso alla nascita, quindi non è così a rischio. Dobbiamo quindi distinguere tra neonati a basso peso (sotto 2,5 kili), neonati con peso molto basso (sotto 1,5) e neonati con peso estremamente basso (Sotto 1 kilo). La curva ponderale mette in relazione la variabile peso con età gestazionale --> mano a mano che le settimane di gestazione procedono, mano a mano il peso del feto deve aumentare --> il rapporto tra età gestazionale e peso fa sì che alla nascita il neonato possa essere classificato come: SGA (piccolo in rapporto all'età gestazionale), AGA (peso appropriato all'età gestazionale), LGA (peso troppo elevato rispetto all'età gestazionale) --> si ragiona in percentili.
Dove si possono evidenziare importanti problematiche? In neonati con peso molto basso (VLBW) o estremamente basso (ELBW). Fino a qualche decennio fa questi bambini non sopravvivevano. Oggi il miglioramento nelle cure pedriatiche consente la sopravvivenza di questi bambini. Ciò però fa sì che vi sia una nuova popolazione pediatrica, con caratteristiche specifiche e del tutto nuove, con cui lo psicologo deve sapersi confrontare. Qual è l'incidenza di questi neonati? 6,5 % prematuri (di qualsiasi peso), 0,75% di bambini con peso molto basso o estremamente basso, con sopravvivenza del 60-70% (quindi nonostante il miglioramento delle cure questi bambini non riescono comunque a sopravvivere).
Cosa succede quando questi bambini nascono? Ovviamente vengono ricoverati --> dove? In quella che in Italia è chiamata TIN (terapia intensiva neonatale, anche se non è presente in tutti gli ospedali italiani). L'ospedalizzazione di questi bambini è assolutamente necessaria, però di fatto una ospedalizzazione così precoce implica l'esposizione del bambino a una situazione molto stressante --> quali sono le fonti di stress? Prima di tutto i bambini sono esposti a molte stimolazioni dolorose. Inoltre se anche gli stimoli non sono dolorosi, vi sono condizioni della TIN che sono stressogene, come ad esempio luci molto forti, rumori intensi e fastidiosi (dei monitor e delle apparecchiature). Inoltre vi sono aspetti stressogeni dal punto di vista socio-emozionali --> questi bambini vengono inseriti in una incubatrice, quindi sono separati precocemente dai genitori (l'incubatrice serve per regolare la temperatura, dato che questi bambini non sono in grado di regolare da soli la loro temperatura corporea). Come si possono valutare e osservare i segnali di stress? Sulla base di una serie parametri psicofisiologici (esempio: tachicardia o respiro affannato), sulla base di movimenti degli arti (estensione degli arti). Si possono esaminare anche segnali di autoregolazione, come movimenti armonici di tronco ed estremità e ricerca di suzione (questi sono segni di autoregolazione del bambino).
La nascita pretermine è quindi un fattore di rischio, perchè da un lato il bambino nasce immaturo (il suo sistema neurocomportamentale è immaturo, quindi per esempio la sua capacità di reagire agli stress ambientali, e quindi la sua capacità di autoregolarsi è minore, così come la sua capacità di ricercare informazioni, quindi minore capacità di attenzione e partecipazione all'ambiente), da un lato nelle prime fasi della sua vita li trascorre in un reparto ospedaliero (quindi esposizione a stessor fisici ambientali e separazione dalla figura parentale)
Fino a pochi anni fa si riteneva che tutte le difficoltà del neonato pretermine fossero dovute al fatto che l'organismo fosse immaturo, e che quindi riuscisse a svilupparsi più tardivamente rispetto al bambino nato a termine. Oggi questa idea si è modificata --> si pensa che le difficoltà di questi bambini siano dovute a una costellazione di fattori molto più ampia. Inoltre si ritiene che a livello neurale le difficoltà siano dovute per sottili alterazioni a livello dell'organizzazione della sostanza bianca e grigia, ad una riduzione dell'intero cervello e di specifiche strutture come ippocampo, e ad alterazioni a carico di circuiti cortico-sottocorticali. L'alterata connettività a atomo-funzionale di diverse strutture corticali e sotto corticali sembra essere alla base di alcuni disturbi cognitivi osservati nei bambini pretermine.
Quali sono le difficoltà di questi bambini? Presentano una costellazioni di caratteristiche, che definiscono una sorta di fenotipo, cioè un modo attraverso il quale le difficoltà del bambino prematuro si manifestano.
Sviluppo motorio: in genere i bambini nati prematuri risolvono nel corso del primo anno di vita le loro difficoltà motorie (quindi queste difficoltà non sono gravi) --> prognosi positiva. In una minima percentuale si rilevano difficoltà motorie che possono essere rilevate precocemente in quei bambini in cui vi sono distonie, cioè atteggiamenti motori che si manifestano in posture inadeguate e innaturali, che si mantengono per un periodo prolungato di tempo. Questa caratteristica è un segnale predittore del fatto che questo bambino svilupperà difficoltà motorie in futuro.
Se non vi sono problemi motori a livello macroscopico spesso accade che vi siano problemi di aprassia (quindi nelle abilità fisiche fini e accurate) --> ad esempio bambini in età prescolare e scolare che sono nati pretermine non sono troppo in grado di riprodurre graficamente un percetto.
Attaccamento: difficoltà nei processi di attaccamento. Essi nascono molto precocemente (anche già prima della nascita, attraverso input sensoriali, e poi si solidificano dopo la nascita grazie a molti più input). Nel bambino prematuro ciò avviene con molta difficoltà, perché prima di tutto nasce molto prima che il suo sistema sensoriale sia maturato del tutto, inoltre essendo messo in incubatrice, viene fisicamente separato dai genitore, cosa che non favorisce il legame di attaccamento. Queste difficoltà hanno uno specchio anche nei genitori --> sia perché l'ideale di bambino che il genitore aveva prima della nascita si va a scontrare con la realtà di un bambino che ha tantissime difficoltà, sia perché il bambino prematuro è un bambino per cui il genitore si preoccupa moltissimo (Soprattutto se è il primo figlio), quindi il vissuto del genitore è quello di essere incapace e inadeguato nella cura del figlio appena nato --> ciò si traduce nel fatto che a prendersi cura del bambino sono una serie di figure nel reparto, come infermiere e ostetriche, che sono esperte nel maneggiare e prendersi cura del bambino, ma che non sono la figura genitoriale --> quindi nel genitore vi sono difficoltà a dare avvio alla genitorialità.
Disregolazione socio-emotiva: questi bambini fanno fatica ad autocontrollarsi, quindi spesso rispondono in maniera eccessiva agli stimoli ambientali. Questo porta a un maggiore rischio per difficoltà psicopatologiche internalizzanti, come ansia, ritiro e inadeguatezza sociale.
Vi possono essere anche problemi nelle capacità esecutive: sono più alti i casi di ADHD nei bambini prematuri.
Linguaggio: viene intaccata la sintassi --> hanno difficoltà a produrre e comprendere frasi complesse e articolate
Abilità cognitive: molti studi mostrano che la probabilità per un nato pretermine di avere un QI inferiore alla norma è più alta di un bambino nato a termine.
Questa è la costellazione di elementi che caratterizza il fenotipo dei bambini nati pretermine. Qual è la relazione tra questi elementi e i processi cerebrali (aspetto molto importante per il NC)? Sviluppo cerebrale post natale: la nascita pretermine interferisce con migrazione neuronale (i neuroni devono spostarsi nel posto giusto al momento giusto), la mielinizzazione, la sinaptogenesi e la l'apoptosi (morte naturale che avviene in certe popolazione di cellule) --> non solo la nascita, ma anche la morte di cellule è problematica. Piuttosto che apoptosi nei bambini pretermine avviene necrosi, cioè la morte cellulare, che nella nascita prematura può avvenire a livello macroscopico (e quindi provoca una vera e propria lesione --> ciò può portare ad esempio a problematiche sensoriali), però nella maggior parte dei casi sono microscopiche e diffuse a tutta la corteccia. Quindi quello che avviene nel cervello del bambino prematuro è che l'architettura della materia grigia e bianca è distorta, ma anche la connettività è alterata --> questa connettività alterata determina che i neuroni vanno a migrare nel posto sbagliato (displasia Corticale secondaria).   
Tutti i processi che avvengono nel bambino tipico quindi sono alterati nel bambino pretermine, in particolare l'interazione fra patrimonio genetico ed esperienza è distorta  --> quindi vengono a mancare i processi experience-expectant, cioè non si aprono le finestre temporali di plasticità neurale nel momento giusto, e quando si aprono il bambino non riceve gli input adeguati. Esempio: nel bambino tipico vi è uno sviluppo in un ordine molto preciso delle modalità sensoriali, mentre nella nascita pretermine questa sequenza di sviluppo viene a mancare (perché ad esempio il bambino quando nasce viene esposto a stimoli visivi quando ancora il sistema visivo non è pronto a riceverli --> la finestra temporale si apre troppo presto rispetto alla maturazione del sistema visivo). Viene a mancare anche la ridondanza della percezione sensoriale --> quando il bambino a termine vede e sente uno stimolo è portato a metter insieme lo stimolo visivo e uditivo, quindi a cogliere la ridondanza sensoriale, perché ha un sistema uditivo e visivo sufficientemente sviluppati per poterlo fare.  Nel bambino pretermine, invece, questa capacità di cogliere la ridondanza sensoriale viene a mancare perché i suoi sistemi sensoriali non sono ancora sufficientemente sviluppati. Quindi per il bambino pretermine l'ambiente è molto più caotico rispetto al bambino a termine --> la capacità di strutturare l'informazione ambientale è compromessa.

Una serie di studi hanno indagato l'impatto dell'esperienza sensoriale precoce sullo sviluppo cerebrale del bambino. Fino a poco tempo fa (anni 90) si pensava la precoce esposizione all'ambiente extra-uterino (molto più ricco di quello intrauterino) generasse fenomeni di compensazione degli effetti negativi dovuti alla condizione di immaturità biologica . In realtà questa ipotesi è stata smentita, perché essendo il sistema sensoriale del bambino fragile, andando a offrirgli ancora più stimolazione, si fanno ancora più danni (il sistema non ha risorse necessarie per elaborare informazioni aggiuntive in un ambiente arricchito). Quindi questi studi ritengono che l'impatto con l'ambiente percettivo nel bambino prematuro sia negativo --> il bambino ancora non è pronto a elaborare questi stimoli sensoriali, e quindi questa esposizione ha un effetto nocivo sul suo sviluppo, provoca danni piuttosto che benefici. Le ricerche più recenti sostengono una tesi un po' diversa: le esperienze precoci del bambino prematuro devono essere guidate e gli si deve porre attenzione, però non incrementando gli stimoli visivi a cui è esposto, ma facendo sì che vi sia maggiore corrispondenza tra le capacità del bambino prematuro e gli stimoli a cui è esposto --> quindi l'ambiente deve essere adeguato al bambino, e deve fornire contenimento e protezione, piuttosto che arricchimento tout court.

Prevenzione e intervento
Data questa situazione di nascita pretermine e sapendo che il bambino può sviluppare una serie di caratteristiche psicopatologiche e sapendo i fattori di rischio, come si può intervenire? Se si aspetta l'età scolare, si interviene troppo tardi. Invece si deve intervenire molto precocemente, anche già alla nascita, all'interno della terapia intensiva postnatale, in modo da poter intervenire su tutti i fattori di rischio, e così prevenire l'emergere di tutte le difficoltà.
Come si può agire?
- sul comportamento materno: dato che uno dei problemi riguarda la tipologia di attaccamento, andando a sostenere la genitorialità e i processi di attaccamento (coinvolgendo i genitore nei processi di cura in ospedale), si possono prevenire i problemi a livelli di attaccamento
- Cura neonatale: si possono diminuire tutti quegli stressor fisici e dolorosi che hanno impatto negativo sullo sviluppo del bambino
- Agire sull'ambiente domestico: una volta che il bambino esce dalla terapia intensiva, lo si segue anche a casa nel suo processo di sviluppo --> si monitora il suo sviluppo nel tempo
Nei bambini VLBW si è fatta così avanti l'idea che serva un approccio e intervento multidisciplinare che coinvolga diverse figure professionali, tra cui quella dello psicologo (intervento quindi non solo medico), e che includa anche la famiglia.
Un approccio che si è rivelato particolarmente efficace in questo senso è il developmental care --> il suo presupposto di approccio al neonato prematuro è quello appunto di creare un team interdisciplinare in cui rivesta un ruolo fondamentale anche la famiglia (non deve solo subire le decisioni degli altri circa lo sviluppo del bambino, ma deve essere attivamente coinvolta nella cura quotidiana del figlio sia nella presa di decisioni). Quindi consiste in una serie di interventi, che, nel loro insieme, si propongono di ridurre gli effetti negativi della prolungata ospedalizzazione dei bambini prematuri. Moti studi mostrano che tale approccio porta a una maggiore stabilità e maggiore benessere, quindi diminuisce i fattori di rischio dovuti alla prematurità. In cosa constare in particolare?

Coinvolge 7 aree di intervento:
* area del sonno: continuamente i cicli sonno-veglia del bambino vengono interrotti a causa di iniezioni, interventi ecc. La DC vuole proteggere il sonno del bambino, svolgendo questi interventi quando il bambino è sveglio (Raggrupparli tutti quando il bambino è sveglio, così che possa essere preservato il suo ciclo sonno-veglia). Inoltre si deve agire sull'ambiente (abbassando la luminosità), si deve cercare di favorire il contatto pelle a pelle con i genitori (che non solo facilita il sonno ma anche il processo di attaccamento, coinvolgendo attivamente il genitore nel processo di cura)
* Gestione del dolore e dello stress: una serie di procedure mediche implicano dolore, però allo stesso tempo sono necessarie per la sopravvivenza del bambino. In questi casi si monitora se e quando la procedura causa dolore nel bambino, e quando ci si accorge che è dolorosa per il bambino, si mettono in atto interventi per evitare che il bambino senta dolore (banalmente fornirgli strumenti di autoregolazione, come ciuccio, e nel caso ciò non sia sufficiente gli si somministrano farmaci antidolorifici)
* Care ambientale: si è detto che l'ambiente della TIN è un fattore di rischio, quindi lo si dovrebbe modificare per ridurre gli stimoli che disturbano e stressano il bambino. Ad esempio assenza di monitor che fanno rumore (bip bip bip). Particolare attenzione alla modalità tattile: nei bambini prematuri la modalità tattile è deprivata, perché manca delle stimolazioni tattili che il bambino riceve in epoca prenatale, quindi si può agire offrendo al bambino stimoli tattili piacevoli(ad esempio massaggi)
* Posizionamento maneggiamento e attività di supporto: ci sono una  serie di metodologie di cura del bambino, come il nesting (creare intorno al bambino un nido soffice che dia sensazioni piacevoli), wrapping (avvolgere il bambino con delle coperte), minimizzazione del maneggiamento (si fa in modo di limitare le stimolazioni a quelle necessarie e piacevoli)
* Ottimizzazione della nutrizione: questi bambini non possono essere nutriti dal seno materno, quindi in questo approccio si consiglia di offrire comunque al bambino il latte materno, raccogliendolo dalla madre e dandolo al bambino con un biberon
* Familiar centered care: la famiglia non deve essere esclusa dalle cure, perché sennò vengono compromessi processi di attaccamento e sviluppo della genitorialità che sono importanti, quindi la famiglia  deve essere coinvolta attivamente nelle cure del bambino (anche semplicemente dando libero accesso al genitore nel visitare il bambino a qualsiasi ora --> tra i vari paesi europei si registra una grande variabilità nelle possibilità di accesso dei genitori nel reparto, l'Italia è messa piuttosto male in questo punto)
* Kangaroo care: all'interno di questo approccio si dà grande importanza al fatto che la regolazione termica del bambino non avvenga solo tramite la culla termica (incubatrice), ma anche attraverso il contatto pelle a pelle con il genitore --> il bambino in posizione prona viene appoggiato sul petto della madre e del padre, che agiscono come una sorta di culla termica.
Approccio care oriented, piuttosto che task oriented (non è importante fare subito l'iniezione, ma farla nel modo migliore per il bambino)

Valutazione e gestione del dolore:
- procedure non farmacologiche utilizzate per ridurre il dolore (esempio: succhiotto, acqua e zucchero, stimoli tattili piacevoli, contenimento con teli e coperte)
- Uso di analgesie farmacologica o sedazione continua durante interventi dolorosi
- Valutare la soglia del dolore del bambino, tramite scale di valutazione clinica del dolore neonatale e/o protocollo per la gestione del dolore del neonato

È stato dimostrato che la riduzione delle procedure dolorose ha un impatto significativo sullo sviluppo della materia bianca e della materia grigia
È stato anche dimostrato che l'utilizzo di procedure dolorose è positivamente correlato con lo sviluppo di problematiche ansiose, depressione, ritiro, sia nel bambino, ma anche nei genitori
[nel parto gemellare è molto più probabile la nascita pretermine]
Più recentemente la DC è diventata NICU --> mentre fino ad adesso si è parlato del neonato prematuro in generale, nel NICU la parola chiave è "individualizzato" --> gli interventi devono essere tarati in funzione delle caratteristiche famiglia e delle condizioni del bambino stesso.
Diversi studi hanno dimostrato che i bambini prematuri inseriti nella developmental care presentano:
    ⁃    migliore stabilità nel mantenimento degli Stati comportamentali
    ⁃    Maggiore responsività agli stimoli ambientali
    ⁃    Pattern EEG maggiormente stabili
    ⁃    Incremento nello sviluppo delle strutture cerebrali
    ⁃    Incremento dell'organizzazione nello sviluppo motorio
    ⁃    incremento della funzione attentiva
    ⁃    Decremento dei tempi di ricovero ospedaliero
    ⁃    Maggiore crescita di peso

Gli interventi DC hanno effetti anche su variabili più prettamente psicologiche (valutate con CBCL): nella scala di ansia e depressione i punteggi dei bambini pretermine non inseriti in programmi DC sono significativamente diversi sia dai bambini a termine sia dei bambini pretermine inseriti in DC, mentre non vi sono differenze tra bambini pretermine in DC e bambini a termine, e lo stesso accade per il ritiro (tendenza a isolarsi, timidezza e riservatezza).