Intevento chirurgico per lussazione alla spalla

In caso di lussazioni irriducibili, lussazione associata a frattura scomposta del trochite o del cercine glenoideo e in caso di ripetuti episodi di instabilità recidivante, è necessario ricorrere all'intervento chirurgico.
Questo consiste nella reinserzione capsulo-legamentosa e può essere realizzato in artroscopia o a cielo aperto; quest'ultima tecnica è consigliata in caso di instabilità croniche evolute e in presenza di lesioni ossee.
La tecnica più seguita è l'intervento di Bankart che consiste nella plastica capsulare previa fissazione del cercine glenoideo al bordo anteriore della glena.
Dopo l'intervento vi è però il rischio di complicanze quali la limitazione della mobilità (specie della rotazione esterna), sviluppo di artrosi e possibilità di recidiva.

Nella terapia post-chirurgica il programma riabilitativo è essenzialmente lo stesso per la tecnica chirurgica artroscopica e per quella a cielo aperto e gli obbiettivi saranno:
conservare l'integrità della stabilità ottenuta chirurgicamente;
recupero del rom articolare;
miglioramento della stabilità dinamica data dai muscoli che circondano la spalla;
reintegrazione del paziente nella sua vita lavorativa o sportiva.

Prima fase (0-4 settimane):
In questa fase il paziente porterà un reggibraccio per garantire l'immobilità dell'articolazione, durante il giorno e soprattutto la notte, che verrà rimosso per l'esecuzione degli esercizi.
• Riduzione e controllo del dolore: Fans, crioterapia, tens, ultrasuoni.
• Mobilizzazione passiva e attiva assistita della articolazioni distali ( mano e gomito)
• Esercizi di pendolamento di Codman (per promuovere una precoce mobilità)

Per quanto riguarda la mobilità della spalla non si effettua nessuna rotazione interna attiva per i pazienti che hanno subito un intervento aperto di stabilizzazione con rimozione e successiva riparazione dell'inserzione del sottoscapolare.
Evitare sempre le manovre che possono ricreare instabilità (abduzione-rotazione esterna) e l'estensione che sollecita ulteriormente le strutture anteriori

Si possono eseguire esercizi passivi e quindi attivi assistiti per il recupero del ROM della spalla, facendo accomodare il paziente in posizione supina per stabilizzare la scapola e ridurre la forza di gravità che inizialmente potrebbe rappresentare un ostacolo al movimento, rispettando alcuni limiti:
• 140° in flessione
• 40° in rotazione esterna con braccio lungo il fianco

Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in catena cinetica chiusa, si eseguono:
• Intrarotazione
• Extrarotazione
• Flessione
• abduzione

Non si effettua nessun rinforzo della rotazione interna dopo intervento di stabilizzazione aperta con rimozione e successiva riparazione dell'inserzione del sottoscapolare prima delle 6 settimane.

Movimenti attivi della scapola richiedendo al paziente seduto sul lettino:
• elevazione ( fibre sup. del trapezio, elevatore della scapola)
• depressione (gran dorsale, trapezio inferiore, dentato anteriore)
• adduzione (romboidi, trapezio medio)
• abduzione (dentato anteriore)

Seconda fase ( 4-8 settimane):
in questa fase viene rimosso il reggibraccio e valutato che i movimenti passivi della spalla vengano effettuati fino al ROM consigliato con minimo dolore o disturbo si prosegue con:
• controllo del dolore e massaggio
- mobilizzazione della spalla con esercizi passivi, poi attivi assistiti e attivi (questi secondo tolleranza del paziente) per il ROM articolare con il raggiungimento di:
• 160° di flessione
• 50° di rotazione esterna
• 70° di abduzione
• Rinforzo isometrico della cuffia dei rotatori in catena cinetica chiusa per progredire con esercizi leggeri di rinforzo in catena aperta con bande elastiche eseguiti in un arco di almeno 45° in tutti i piani di movimento (consentono un rinforzo eccentrico e concentrico dei muscoli della spalla, sono una forma di esercizio isotonico)
• Rinforzo dei mm. stabilizzatori della scapola in catena cinetica chiusa
• Esercizi propriocettivi

In una terza fase ( 8-12 settimane) gli obbiettivi saranno:
• Recuperare il movimento completo della spalla
• Migliorare il controllo neuromuscolare e la propriocettività della spalla
• Migliorare la forza, la potenza e la resistenza della spalla
• Impostare un programma di esercizi di mantenimento a domicilio
• Mobilizzazione attiva assistita e attiva per raggiungere il ROM articolare completo
• Rinforzo muscolare della cuffia dei rotatori con uso di bande elastiche per poi passare a esercizi isotonici leggeri con manubri
• Rinforzo degli stabilizzatori della scapola prima in catena cinetica chiusa e poi in catena cinetica aperta con graduali resistenze
• Esercizi propriocettivi: tecniche neuromotorie (PNF= facilitazione neuromuscoalre propriocettiva) consentono oltre ad un guadagno della forza, l'inserimento del movimento in uno schema di controllo motorio globale. Questi esercizi coinvolgono tutta la muscolatura della spalla, agonista e antagonista, e sono indicate per una riprogrammazione neuromotoria del gesto, rinforzo muscolare ottimale, ricerca della forza e della potenza.
• Stretching della capsula (soprattutto posteriore)