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Compilazione della cartella clinica


La correttezza e la completezza con cui le cartelle sono redatte depongono per la perizia e la diligenza dei sanitari curanti.
In esse devono essere riportate le generalità del paziente, la data dell’ingresso in ospedale, la diagnosi e lo status d’ingresso, l’anamnesi familiare, quella personale, l’anamnesi patologica remota e prossima, le visite effettuate, il loro esito, la diagnosi formulata, gli esami di laboratorio, le terapie praticate, il decorso della malattia durante la degenza, la diagnosi e lo status alla dimissione, la data e l’ora in cui questa avviene, ecc…
Nella cartella devono essere contenute le dichiarazioni esplicite di consenso del paziente, il che è necessario tutte le volte che l’atto medico o chirurgico ecceda la normale routine.
In sostanza attesa deve contenere tutti gli elementi che consentano di ricostruire in dettaglio l’attività clinica e chirurgica svolta durante la degenza.

Tratto da MEDICINA LEGALE di Stefano Civitelli
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Scuola di Scienze della Salute Umana - Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica