Vincoli e obblighi comunitari al finanziamento e all'organizzazione del servizio sanitario

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giuridico nazionale e sovranazionale è diventata una condizione 
essenziale per realizzare una compiuta Unione ci siamo rivolti verso 
quegli atti che hanno condizionato le economie degli Stati membri. La 
politica agricola ha inciso sul settore primario integrando un sistema 
in cui ogni Stato prevedeva diverse discipline a riguardo; la riforma 
sui dazi doganali ha permesso la libera circolazione all’interno della 
comunità e ha difeso la produzione interna dalle importazioni extra-
ue. Nondimeno importante e anzi strategica per il futuro europeo è 
stata la previsione di un mercato unico in cui la libertà individuale 
d’impresa diventava il principio cardine e in cui lo Stato riduceva il 
suo raggio d’azione nel sistema economico con diversi riflessi sulla 
gestione dell’economia pubblica. Con la rivisitazione dei Trattati 
avvenuta prima a Maastricht e poi ad Amsterdam l’U.E. ha rivolto la 
sua attenzione specificamente sulla convergenza economica degli Stati 
in previsione dell’entrata a regime della moneta unica simbolo di una 
definitiva unione europea. Questa azione ha inciso sui bilanci statali in 
modo tale da “costringere” i governi ad adottare misure che 
garantissero finanze pubbliche solide. 
L’incisività del diritto comunitario sull’ordinamento statale è 
stato un problema affrontato dalla dottrina che, soprattutto in Italia, ha 
avuto difficoltà ad ammettere la supremazia del diritto comunitario su 
quello nazionale. E tuttavia anche l’Italia al pari degli altri Paesi 
aderenti all’U.E. ha modificato la propria legislazione seguendo i 
criteri stabiliti dalle istituzioni sovranazionali. Dal 1957 in poi il 
legislatore italiano ha adempiuto alla lettera dei Trattati in modo più o 
meno complessivo e ha convenuto di accettare i limiti derivanti dalla 
politica agricola, dalla politica in favore della concorrenza e, 
recentemente, da quella relativa al Patto di Stabilità e Crescita 
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introdotto con il Trattato di Amsterdam. Si sono registrate, a ragion 
veduta, fasi di “smarrimento” istituzionale intese come perplessità e 
remore a modificare il consolidato assetto nazionale. Lo spirito 
europeista ha però prevalso e si  sono succedute riforme importanti e 
attuative delle direttive europee. Esempio ne sono le privatizzazioni 
(dal momento che lo Stato non poteva più assumere una posizione 
dominante nel mercato), le restrizioni sulla produzione degli 
agricoltori che in Italia (acclarata la forte vocazione in questo settore) 
sono state assimilate con più lentezza, e poi le norme che recepiscono 
l’adesione all’unione economica e monetaria, incidenti sulle 
dinamiche di spesa dello Stato. Certamente quest’ultimo elemento è 
palesemente attuale atteso che in questa fase storica l’U.E. si 
stabilizza, si amplia e cerca di dotarsi di un sistema finanziariamente 
stabile. In quest’ottica, l’Italia si è dotata di uno strumento non 
dissimile da quello sancito ad Amsterdam con l’intento di 
responsabilizzare i centri di spesa e soprattutto gli enti periferici che, 
per la loro peculiarità, sono sempre sfuggiti a controlli sull’impiego 
delle risorse e in molte occasioni si sono rivelati cause di aumento del 
debito. 
L’intervento del legislatore teso a razionalizzare la spesa non ha 
potuto non tener conto dei comparti che storicamente hanno 
contraddistinto le voci negative del bilancio pubblico. Da sempre il 
dibattito si è incentrato su come ridurre la spesa per previdenza e 
assistenza, settori in cui si nutre maggiore preoccupazione di 
sostenibilità finanziaria. In ragione di questa considerazione, il 
presente lavoro vuole esaminare i riflessi che la politica comunitaria 
relativa all’economia pubblica ha avuto sul servizio sanitario italiano 
valutando soprattutto, la legislazione del cosiddetto Patto di Stabilità 
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interno che racchiude gli interventi mirati a contenere la spesa 
pubblica. E’ un problema annoso e infatti le diverse leggi di riforma 
della sanità italiana hanno sempre avuto riguardo al sistema di 
finanziamento di tale settore. Non è stato mai facile ottenere risultati 
soddisfacenti per via di una gestione economico-finanziaria al limite 
della legittimità atteso che si sono accumulati, dalle diverse 
articolazioni sanitarie, deficit di bilancio tali da provocare una 
voragine nei conti pubblici. Ancora oggi si subiscono le conseguenze 
di un malsano impiego del denaro pubblico. In tale situazione si è 
cercato d’introdurre il decentramento e quindi, in una visione 
federalista, attribuire alle regioni oneri e onori dell’organizzazione del 
servizio sanitario con una conseguente responsabilità sulla gestione. 
Con la normativa rubricata come Patto di stabilità interno e dopo la 
riforma del Titolo V della Costituzione bisognava diffondere, tra i 
livelli istituzionali coinvolti, la consapevolezza di dover “governare” 
il sistema con manovre di bilancio virtuose dal momento che 
bisognava traguardare una netta cesura con il passato. Infatti, da 
sempre il ripiano dei disavanzi del servizio sanitario era stato trasferito 
in capo allo Stato centrale. Sono stati questi innumerevoli saldi 
negativi tra entrate e spese a provocare disfunzioni nel sistema. Una 
dinamica che ha contribuito a produrre quel debito pubblico del quale 
l’U.E. richiede il progressivo e costante ridimensionamento. A questo 
punto i vari attori istituzionali, per concorrere al rispetto degli obiettivi 
del Patto di Stabilità e Crescita, hanno dovuto assumersi la 
responsabilità di risanare il sistema. Compito molto arduo in base ad 
una valutazione sulle condizioni di ricchezza e stabilità finanziaria 
delle diverse regioni. 
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Non è un mistero che in Italia la disparità tra le varie aree del 
Paese sia stato sempre causa di disfunzioni anche a livello finanziario 
oltre che sociale. I territori maggiormente produttivi, come ad esempio 
il nord est, hanno potuto contare su un prodotto interno lordo elevato e 
quindi garanzia di un maggior introito per l’erario regionale. 
Viceversa i contesti locali del meridione hanno sempre subito 
l’arretratezza, il mancato decollo industriale, la difficoltà a crescere in 
termini di produttività e quindi a dover ricorrere a sussidi economici 
provenienti dallo Stato centrale. Minore ricchezza equivale a minore 
disponibilità erariale. Nel settore della sanità queste condizioni si sono 
rilevate determinanti soprattutto quando è stata introdotta la nuova 
configurazione delle responsabilità degli enti territoriali. Alle regioni è 
stata affidata la competenza a garantire, attraverso risorse proprie, il 
regolare servizio di assistenza sanitaria nonché la copertura di 
eventuali disavanzi di bilancio. Un dovere quest’ultimo che come 
vedremo ha messo in difficoltà tutte le regioni a tal punto da dover 
trasferire nuovamente in capo allo Stato l’obbligo di provvedere a 
sanare i deficit.  
Questo studio sull’universo sanitario italiano intende 
evidenziare oltre ai riflessi dei parametri comunitari sul sistema 
nazionale anche le condizioni di adattamento dei contesti regionali, 
esaminando il caso della Regione Calabria all’indomani di questa 
rimodulazione di competenza e funzioni. Proprio una regione dotata di 
poche risorse e quindi maggiormente impegnata a gestire in modo più 
efficiente possibile un comparto che storicamente ha assorbito tante 
risorse dai bilanci pubblici. Dall’introduzione della riforma che in un 
certo senso ha avviato il cosiddetto federalismo sanitario si sono 
registrati periodici sconfinamenti di bilancio nel settore della sanità 
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tali da evidenziare una perdurante incapacità dei governi regionali a 
razionalizzare la spesa, l’organizzazione, le strutture. Gli effetti dei 
ritardi del passato si sono accentuati negli ultimi anni dal momento 
che gli enti locali, per non violare la normativa vigente, hanno avuto la 
necessità di adottare stringenti manovre di bilancio. Il contesto 
calabrese ha sofferto di un governo della sanità assente di strategie e 
programmazioni determinando disfunzioni sul duplice livello 
assistenziale e finanziario. Ritardi attribuibili a una classe dirigente 
inadeguata a governare una regione difficile sotto ogni aspetto. La 
sanità che doveva essere monitorata efficacemente è stata invece 
“vittima” di una politica e burocrazia disastrose.   
Tale situazione oggi assume un carattere drammatico atteso che 
i vincoli di bilancio (diritto comunitario e legislazione nazionale) 
investono di forte responsabilità le autonomie locali che sono 
chiamate a rispettare il Patto di Stabilità interno, quale strumento di 
regolazione tra centro e periferia. 
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Capitolo Primo 
 
 
 
ECONOMIA  PUBBLICA  E  UNIONE EUROPEA 
 
 
 
 
1.1  Considerazioni introduttive 
 
La recente approvazione del “Trattato che istituisce una 
Costituzione per l’Europa”
1
 risulta essere l’epilogo di un processo che, 
per oltre mezzo secolo, ha accompagnato la vita, nonché la crescita 
economica, sociale e politica del vecchio continente. La previsione di 
un corpo organico di valori e principi a cui riferirsi mira ad unire, 
definitivamente, i popoli europei, atteso che è risultato sempre 
difficile immaginare l’Europa come un unico Stato. E’ innovativo 
pensare ad una Carta costituzionale europea alla stregua di quelle 
vigenti in ogni Stato democratico. La Costituzione europea, invece, 
non può che essere considerata come il risultato di un’evoluzione che 
ha condotto all’integrazione politica ed economica.  
Quest’ultima, in realtà, fin dagli anni ’50 è stata al centro di 
diversi accordi internazionali, obiettivo primario di quei Paesi
2
 che 
                                                 
1
 Il Trattato è stato firmato a Roma il 29 ottobre 2004 dai Capi di Stato e di Governo degli Stati 
membri dell’Unione europea. 
2
 Vedi infra § 2.  
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iniziarono a prevedere forme di collaborazione e integrazione. Oggi 
siamo giunti ad un fase in cui è forte la volontà di creare una 
coscienza comune dell’U.E., quasi per sfatare le unanimi espressioni 
dottrinali che definiscono come “popoli europei” quei quasi 300 
milioni di cittadini comunitari. E’ innegabile che il processo 
d’integrazione europea si è articolato in modo anomalo. Prima 
un’unione economica poi quella monetaria, e quindi la 
costituzionalizzazione di “principi e valori comunitari”. In questi 
mesi, gli Stati membri sono chiamati a ratificare la Costituzione 
europea e non pochi problemi politici si affacciano sulla scena
3
. Ciò 
dimostra come non sia facile pervenire a una compiuta Unione sotto 
tutti gli aspetti dal momento che una tale iniziativa è in atto da. 
Esistono problematiche che riguardano le resistenze opposte alla 
cessione di quote di sovranità nazionale e il dibattito politico-giuridico 
focalizza l’attenzione sulla natura dell’Unione Europea che, 
unanimemente, viene considerata un sistema diverso sia da uno Stato 
federale che da uno confederale. Viene definito come “terzo genus”, 
nel senso che, nei suoi aspetti istituzionali, è più simile ad una 
organizzazione internazionale che non già una forma di Stato. Lungi 
dal voler esaminare in questa fase tali problematiche, dobbiamo farvi 
riferimento per comprendere il perché l’integrazione politica non può 
dirsi ancora totalmente compiuta.  
Premesso questo, non possiamo esimerci dall’analizzare 
l’unione economico-monetaria, promossa nel particolare periodo 
                                                 
3
 A riguardo è utile sottolineare che, nella fase di ratifica da parte degli Stati membri, ci sono state 
due pronunce sfavorevoli da parte di Francia e Olanda che hanno proceduto alla ratifica tramite 
l’istituto del referendum popolare.    
 13
storico del secondo dopoguerra
4
, e primo stadio verso la costruzione di 
una compiuta comunità europea. Senza questo primo vero risultato 
conseguito nel processo d’integrazione, l’evoluzione verso una 
coesione anche politica dell’Unione forse, ancora oggi, tarderebbe a 
manifestarsi. La suddetta comunità economica diventava realtà con i 
primi Trattati. Assumeva notevole importanza l’incidenza che, norme 
internazionali producevano sulle economie nazionali. Gli Stati membri 
furono chiamati a rispettare nuovi “parametri” europei e il cosiddetto 
diritto pubblico dell’economia si modellava in relazione a queste 
nuove condizioni. Cambiava lo scenario delle politiche pubbliche 
economiche che attualmente, ancor più che allora, non possono 
prescindere dai vincoli comunitari.  
Certamente il processo d’integrazione economica si è sviluppato 
per fasi. A tal fine ci interessa esaminare le varie disposizioni del 
diritto comunitario che hanno permesso la realizzazione dell’unione 
economico-monetaria e soprattutto verificare in che modo le 
disposizioni dei Trattati hanno inciso sugli assetti politico-economici 
nazionali preesistenti condizionando in modo irreversibile (con la 
cessione di sovranità in materia) l’economia pubblica degli Stati 
membri. 
 
1.2  Le prime fasi dell’integrazione economica 
 
L’immediato secondo dopoguerra segnò l’inizio del processo di 
cooperazione tra gli Stati europei volto a creare strutture funzionali 
                                                 
4
 Non bisogna dimenticare che la Comunità Economica Europea nasceva proprio con lo scopo di 
unificare i mercati e collaborare economicamente soprattutto in considerazione del periodo storico 
a cui si fa riferimento e cioè il dopoguerra degli anni cinquanta. L’ambizioso progetto di avere un 
solo mercato europeo addirittura si è rivelato il precursore di una più vasta unione politica e 
sociale che oggi si vuole formalizzare per mezzo della Costituzione per l’Europa. 
 14
allo sviluppo economico. L’idea
5
 nacque da una proposta che mirava a 
rafforzare l’unità europea anche attraverso la produzione comune del 
carbone e dell’acciaio (CECA) da parte dei Paesi dell’Europa centrale. 
L’obiettivo economico e produttivo si univa a quello politico che 
includeva la volontà di eliminare le rivalità tra Francia e Germania 
persistenti fin dal conflitto mondiale. Del resto, le lacerazioni politiche 
e sociali non potevano continuare a condizionare il periodo della 
ricostruzione postbellica. Non bisogna dimenticare che la firma del 
Trattato di Bruxelles, istituivo della  CECA, seguì altri eventi che 
iniziarono ad incidere sulle economie nazionali.  
Già dagli ultimi anni ‘40 i Paesi europei realizzarono forme di 
cooperazione economica tramite l’European Union of Payments 
(UEP) ed il General Agreement on Tariffs and Trade (GATT). 
Entrambi furono prodromici alla costituzione della futura Comunità 
del carbone e dell’acciaio. 
 
1.2.1 L’Unione Europea  dei Pagamenti (UEP) 
 
Alla fine del conflitto la maggior parte delle valute europee 
non era convertibile e il commercio intraeuropeo aveva subito un 
calo drastico. Vennero così conclusi numerosi accordi di pagamento 
bilaterali, che in sostanza prevedevano forme di baratto che 
certamente provocavano un regresso verso forme di pagamento 
obsolete
6
.  
                                                 
5
 Il 9 maggio 1950 il Ministro degli Esteri francese Shumann lanciò la proposta di impegnare gli 
Stati a trasferire, per il tramite delle relazioni di cooperazione, quote di sovranità statale ad 
organizzazioni sovranazionali con lo scopo di garantire la pace in Europa. 
6
 Si rendevano operativi accordi commerciali sulla base del contingentamento delle merci ed 
accorsi di pagamento in compensazione. Questo sistema provocava due problemi: difficoltà di 
 15
Alla fine del 1947 i pagamenti erano ancora soggetti al 
sistema bilaterale di compensazione diretta. Un primo tentativo di 
risolvere questa intricata situazione fu rappresentato dall’accordo di 
pagamento intraeuropeo del settembre 1947 in cui gli Stati erano 
obbligati a segnalare i crediti e i debiti alla banca per i regolamenti 
internazionali in modo tale che agisse un meccanismo di 
compensazione multilaterale. Analoga ratio si riscontrava nel 
secondo accordo di pagamento. Esso stabiliva che il 25% dei debiti 
maturati da un Paese debitore nei confronti di un Paese creditore 
potessero essere spesi al di fuori di quest’ultimo. In altri termini si 
garantiva la possibilità di trasferire quota di un debito in un altro 
Stato. Entrambi questi due rimedi non sortirono effetti positivi e, 
dunque, le economie nazionali necessitavano di un sistema di 
garanzia e stabilità. Il problema non si rifletteva soltanto con gli 
scambi commerciali di natura privata ma anche con quelli inerenti 
imprese pubbliche ovvero in modo ancor più rilevante con i debiti e 
crediti che un apparato statale poteva contrarre con Paesi terzi.  
L’Accordo che sanciva la nascita della UEP fu firmato nel 
1950. Due erano le caratteristiche fondamentali
7
: la trasferibilità 
delle monete e la disponibilità di credito garantita dal Piano 
Marshall. Grazie a questo nuova tipologia di normativa integrata, 
tutti i Paesi furono in grado di pagare le importazioni con propria 
valuta e non. Si assicurava così la piena convertibilità delle valute 
europee. L’EUP sostanzialmente rappresentava la novità nel mondo 
delle valute. Si creava quasi un comune sistema monetario in cui i 
                                                                                                                                     
bilanciare gli scambi e quindi quantificare egualmente i rispettivi stock di merci, e l’impossibilità 
di utilizzare l’eventuale surplus di valuta estera in un altro Paese. 
7
 Cfr. Picozza E., Il diritto pubblico dell’economia nell’integrazione europea, Roma Nuova Italia 
Scientifica, 1996, cap. 3