La statistica e la gestione dei servizi sanitari: modelli per lo studio dei flussi di mobilità ospedaliera

Considerazioni introduttive 
 12
In questo senso, la mobilità, intesa come traduzione della libertà di scelta 
del paziente, è uno strumento fondamentale nel sistema di finanziamento 
del SSN e nelle politiche di pianificazione, controllo e monitoraggio 
dell’attività svolta dalle Aziende Sanitarie diverse.  
Nell’ambito di questo lavoro si intende approfondire i caratteri, le cause e le 
criticità del fenomeno mobilità. A tal fine, nel primo capitolo, dopo aver 
evidenziato i caratteri del Sistema Sanitario Nazionale determinati dalla 
riforma recente, viene proposta un’analisi del concetto di mobilità sanitaria. 
L’attività di individuazione dei caratteri del fenomeno considerato si 
articola su due livelli. In primo luogo, si esaminano le dimensioni della 
mobilità ospedaliera, attraverso l’utilizzo di dati in grado di tradurre la 
consistenza del fenomeno in Italia. Si procede, quindi, all’individuazione 
delle cause reali della mobilità, tramite un’indagine campionaria effettuata 
direttamente dal ricercatore su un campione di pazienti dell’A.S.L. 7 di 
Ancona. Le informazioni ottenute vengono, quindi, elaborate tramite 
strumenti statistici adeguati, in modo da rilevare le relazioni esistenti fra le 
variabili diverse rilevate. In tal modo, si definiscono le determinanti 
principali nell’analisi della mobilità ospedaliera. In particolare, si fa 
riferimento a fattori quali il consiglio del medico di medicina generale, la 
vicinanza territoriale, la fama del medico, il reddito ed il livello di 
scolarizzazione o di cultura del paziente. 
Una volta delineato il fenomeno oggetto dell’analisi, nel secondo capitolo si 
procede all’individuazione del ruolo della mobilità ospedaliera all’interno 
del Sistema di finanziamento sanitario. Tale analisi si articola in tre parti 
fondamentali. La prima attiene alle caratteristiche generali della dinamica 
Considerazioni introduttive 
 13 
 
finanziaria delle strutture sanitarie. Dopo l’esame dei meccanismi di 
finanziamento nuovi, si definiscono i punti di forza e di debolezza del 
sistema di finanziamento, verificandone le implicazioni indotte sul 
trattamento dei pazienti. Nell’analisi effettuata si evidenzia il ruolo dei dati 
relativi ai flussi di mobilità ospedaliera, come fattore di correzione delle 
quote di finanziamento fra le Regioni diverse e le strutture sanitarie 
dislocate sul territorio. 
Nel terzo capitolo si individuano tutti i fattori che possono, in qualche 
modo, influenzare la rilevazione della mobilità. Tale indagine fa emergere 
l’importanza dei sistemi informativi aziendali. In quest’ottica, nel Sistema 
Sanitario Nazionale, va sottolineata l’importanza delle Schede di 
Dimissione Ospedaliera, quali strumenti base per la rilevazione delle 
informazioni sui pazienti e per la registrazione della dimensione della 
mobilità ospedaliera. Vengono suggerite, quindi, varie soluzioni operative, 
che dovrebbero permettere un monitoraggio migliore delle dinamiche 
gestionali delle strutture considerate. 
Nel quarto capitolo vengono fornite alcune nozioni di statistica sanitaria. Le 
dimensioni della materia considerata impongono delle scelte specifiche. Nel 
caso in questione vengono proposti strumenti di analisi della domanda e 
dell’offerta di servizi sanitari. L’importanza dell’analisi effettuata deriva, in 
gran parte, dalle caratteristiche stesse del mercato sanitario, in cui la 
domanda è, frequentemente, autoindotta e l’offerta è estremamente rigida. 
In quest’ottica, la statistica può costituire un ausilio valido anche per 
l’attuazione di politiche di programmazione sanitaria, al fine di superare le 
difficoltà legate ad un mercato così particolare, come quello sanitario. Il 
Considerazioni introduttive 
 14
capitolo quinto rappresenta la parte più prettamente statistica della tesi. Una 
volta definita la base di dati di partenza, relativa al caso della Regione 
Marche, si procede all’applicazione di strumenti statistici di analisi. In 
primo luogo, vengono proposti i risultati ottenuti con l’applicazione dei 
modelli entropici. Tali strumenti permettono una valutazione della 
dispersione determinata, nel mercato sanitario, dal fenomeno della mobilità 
ospedaliera. Successivamente, viene proposto un altro strumento di analisi, 
quale il modello gravitazionale, che consente di valutare l’influenza della 
componente territoriale e geografica nella determinazione dei flussi di 
mobilità sanitaria. Nel sesto ed ultimo capitolo, una volta definito il ruolo 
delle Regioni nel SSN nuovo, vengono proposti alcuni modelli statistici per 
l’analisi dei dati relativi ai flussi di mobilità ospedaliera. In particolare, si 
sviluppa il modello dei tempi medi di primo passaggio. A differenza di altri 
strumenti, quest’ultimo permette la rilevazione dei poli sanitari reali, 
esistenti all’interno della Regione Marche e la valutazione dell’importanza 
relativa delle strutture sanitarie considerate. I risultati ottenuti con questo 
modello appaiono particolarmente interessanti e dimostrano l’utilità delle 
applicazioni statistiche nel processo di programmazione sanitaria. 
  15
1 
LA MOBILITÀ DEI PAZIENTI IN SANITÀ 
 
 
La complessità della gestione delle strutture sanitarie implica riflessioni 
critiche su aspetti sia istituzionali, sia organizzativi legati alla 
configurazione attuale del S.S.N.. Tra i fattori diversi analizzabili, la 
dislocazione territoriale delle A.S.L. assume un’importanza particolare. 
Individuare la presenza del «bacino naturale» di utenza, a livello regionale, 
significa determinare correttamente la consistenza e la composizione della 
domanda locale. Tali informazioni costituiscono il presupposto per la 
definizione delle ipotesi di sviluppo dell’offerta di prestazioni ospedaliere
1
 
e territoriali. Un supporto nello studio di tali parametri può essere fornito 
dai dati relativi alla mobilità ospedaliera, vista come fattore di correzione 
del numero delle utenze di riferimento di ogni azienda, in relazione ai flussi 
migratori registrati in un periodo determinato. Questo capitolo si propone 
come obiettivo principale quello di chiarire il significato reale del concetto 
di mobilità, verificando le determinanti di tale fenomeno attraverso 
                                                          
1
 Per approfondimenti ulteriori si veda Pontoni H., Barbieri P., Maistrello M., Minerva 
M., Rebora E., Analisi della domanda e dell’offerta di prestazioni ospedaliere in 
un’azienda U.S.L. attraverso l’impiego delle schede di dimissione, documento 
Ce.R.G.A.S.. 
Capitolo 1 
 16
un’indagine campionaria abbastanza semplificata, realizzata direttamente 
dal ricercatore. 
 
 
1.1 La riforma del S.S.N. 
 
Nell’ambito del S.S.N. si va delineando un mercato sanitario, ovvero un 
complesso di tensioni competitive che spingono i produttori alla ricerca di 
livelli elevati di eccellenza, sul piano della qualità ed appropriatezza delle 
prestazioni, e dei miglioramenti considerevoli sul piano dell’efficienza
2
. Le 
strutture sanitarie diverse possono essere considerate come nuclei aziendali 
che, necessariamente, si trovano ad interagire con l’esterno e ad instaurare 
rapporti anche reciproci. Secondo la teoria più accreditata 
dell’organizzazione aziendale
3
, l’azienda stessa si compone, in generale, di 
sei parti fondamentali (Fig. 1.1). Si fa riferimento a: 
(a) nucleo operativo: è costituito da coloro che svolgono l’attività 
fondamentale di produzione di beni e di erogazione dei servizi. Nel 
S.S.N. tale funzione è svolta dai medici e dagli altri operatori sanitari, 
impegnati direttamente nell’erogazione dell’assistenza ai pazienti; 
(b) vertice strategico: è formato da coloro che detengono il potere 
decisionale massimo ed il cui compito consiste nel conquistare e nel 
consolidare la posizione dell’azienda sul mercato. Nelle unità sanitarie 
                                                          
2
 Si vedano Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., Pieroni G., Casadio E., 
Curcio Rubertini B., Zappi A., Il medico e il management, Accademia Nazionale di 
Medicina, Genova, 1996. 
3
 Si veda Mintzberg H., La progettazione dell’organizzazione aziendale, Il Mulino, 
Bologna, 1995. 
La mobilità dei pazienti in Sanità 
 17
tale livello organizzativo coincide con le figure del Direttore Generale e 
dei Direttori Sanitario ed Amministrativo; 
(c) gruppo dirigente intermedio: è destinatario della responsabilità del 
coordinamento tra il vertice strategico ed il nucleo operativo; 
(d) tecnostruttura: è costituita dai tecnici che contribuiscono ad ottimizzare 
il processo produttivo, anche con attività di tipo burocratico; 
(e) personale di sostegno: è costituito da nuclei di operatori che svolgono 
funzioni specializzate. Nel S.S.N. tutte le funzioni amministrative sono 
svolte da personale di sostegno; 
(f) Ideologia: è costituita dalle tradizioni, dalle norme e dai valori che 
caratterizzano l’azienda, oltre che dalla professionalità e dai ruoli 
diversi, presenti nella struttura. 
Nell’ambito delle configurazioni organizzative
4
 possibili, occorre 
sottolineare come l’organizzazione sanitaria sia ispirata, in modo 
prevalente, al modello della burocrazia professionale (Fig. 1.2), in cui i 
professionisti operano in modo autonomo e la tecnostruttura e la dirigenza 
intermedia sono ridotte al minimo. Tale configurazione organizzativa, 
costituita, in prevalenza, dal corpo medico, condiziona la vita dell’Azienda 
Sanitaria. Difatti, gli operatori svolgono, in totale autonomia rispetto al 
vertice strategico, un’attività di controllo diretto sul proprio lavoro. 
 
                                                          
4
 Sulla base del prevalere dell’una o dell’altra componente sono configurabili cinque 
principali configurazioni organizzative: la struttura semplice, la burocrazia meccanica, la 
burocrazia professionale, la soluzione divisionale e l’adhocrazia. In proposito si vedano 
Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., Pieroni G., Casadio E., Curcio 
Rubertini B., Zappi A., op. cit.. 
Capitolo 1 
 18
Fig. 1.1: Le sei parti fondamentali dell’organizzazione. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., Pieroni G., Casadio E., 
Curcio Rubertini B., Zappi A., Il medico e il management, Accademia Nazionale di 
Medicina, Genova, 1996, pag.16. 
I cambiamenti che si producono nel sistema sanitario, quindi, non sono, 
spesso, il risultato di interventi della Direzione Generale, della 
tecnostruttura o di qualche componente politica, bensì conseguono 
all’evoluzione che caratterizza la conoscenza tecnica dei professionisti
5
. 
Questa situazione è confermata dal fatto che coloro che non appartengono 
alla professione (pazienti, rappresentanti delle forze sociali, ecc…) 
avvertono la necessità di contenere l’autonomia dei medici, proponendo 
strumenti di controllo, tra cui la standardizzazione del processo o del 
                                                          
5
 Fonte: Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., Pieroni G., Casadio E., Curcio 
Rubertini B., Zappi A.,op. cit.. 
Gruppo 
dirigente 
intermedio 
 
 
Tecnostruttura 
 
 
 
Personale di 
sostegno 
Nucleo operativo di base 
Vertice strategico 
Ideologia  
La mobilità dei pazienti in Sanità 
 19
prodotto assistenziale. Queste forme di controllo sono giustificate dal fatto 
che la burocrazia professionale medica non riesce, spesso, a risolvere il 
problema dell’autovalutazione e della definizione di modelli efficaci per la 
verifica dei professionisti
6
. Le riflessioni proposte spiegano, in parte, come 
nel Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.)
7
 siano avviate, nel corso degli 
anni, riforme diverse, volte ad introdurre e consolidare la logica aziendale.  
                                                          
6
 Per approfondimenti ulteriori si vedano Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin 
D., Pieroni G., Casadio E., Curcio Rubertini B., Zappi A., op. cit.. 
7
 Al vertice del S.S.N. è posto il Ministero della Sanità, che si articola in 5 dipartimenti e 
6 servizi, oltre al Servizio controllo Interno ed agli Organi di Direzione propri di ciascun 
Dicastero. Si tratta dell’organo centrale del Servizio Sanitario Nazionale, preposto alla 
funzione di indirizzo e di programmazione in materia sanitaria, alla definizione degli 
obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione ed 
alla determinazione del livello di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di 
uniformità sull’intero territorio nazionale. Al conseguimento degli obiettivi concorrono: 
 ξ  le Regioni, che organizzano sul proprio territorio i servizi e le attività destinate alla 
tutela della salute, programmano gli interventi da compiere, coordinando l’azione 
delle Unità Sanitarie Locali e delle Aziende ospedaliere e ne verificano l’operato; 
 ξ  le Unità Sanitarie Locali e le Aziende ospedaliere, che provvedono ad assicurare i 
livelli di assistenza nel proprio ambito territoriale attraverso i propri servizi o 
acquistando le prestazioni presso altre strutture pubbliche o private. 
Il Ministero è coadiuvato nelle sue funzioni da organi ed istituti con funzioni di ricerca, 
consulenza, proposta e supporto in materia tecnica e scientifica: 
 ξ  Consiglio Superiore di Sanità (CSS): è organo tecnico – consultivo del Ministero 
della Sanità che esprime pareri e proposte in merito ai vari ambiti relativi alla tutela 
ed al miglioramento delle condizioni di salute della popolazione; 
 ξ  Istituto Superiore di Sanità (ISS): è organo tecnico – scientifico del Servizio Sanitario 
Nazionale e svolge funzioni di ricerca, sperimentazione, controllo e formazione per 
quanto concerne la salute pubblica; 
 ξ  Istituto Superiore per la Prevenzione e Sicurezza sul Lavoro (ISPESL): è organo 
tecnico scientifico del Servizio Sanitario Nazionale e svolge funzioni di 
informazione, documentazione, ricerca e sperimentazione in materia di tutela della 
salute, della sicurezza e del benessere sui luoghi di lavoro; 
 ξ  Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali: svolge funzioni di supporto delle attività 
regionali, di valutazione comparativa dei costi e rendimenti dei servizi resi ai cittadini 
e di segnalazione di disfunzioni e sprechi nella gestione delle risorse personali e 
materiali e nelle forniture, di trasferimento dell’innovazione e delle sperimentazioni 
in materia sanitaria; 
Capitolo 1 
 20
Fig. 1.2: L’organizzazione professionale. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
                                                                    Ma: 
 
 
 
 
 
Fonte: Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., Pieroni G., Casadio E., 
Curcio Rubertini B., Zappi A., op. cit., pag.19, riadattato. 
                                                                                                                                                               
 ξ  Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS): enti nazionali autonomi 
che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello 
dell’organizzazione e gestione dei servizi sanitari insieme con prestazioni di ricovero 
e cura. 
Fonte: www.sanita.it. 
S
S
T
T
RUT
T
T
T
URA 
Burocratica, ma decentrata
Funzionamento basato su un sistema di unità operative o categorizzazioni
entro le quali i professionisti singoli operano in modo autonomo. 
Tecnostruttura e dirigenza intermedia ridotte al minimo; controlli ad ampio
raggio sulle prestazioni professionali; personale ausiliario molto numeroso,
organizzato burocraticamente, a sostegno dei professionisti. 
CONT
T
E
E
S
S
T
T
O 
Complesso, ma stabile. 
Tecnostruttura semplificata. 
Settori di servizio presenti, spesso, ma non sempre. 
S
S
T
T
RAT
T
E
E
GI
I
A 
Strategie molto articolate, ma sottoposte anche a spinte unitarie. 
Orientamento strategico basato quasi sempre sul giudizio di professionisti e
su scelte collettive (collaborazione autentica o politica); talvolta su decisioni
dell’amministrazione. 
Strategia globale molto stabile, ma sempre mutevole nei particolari.
CARAT
T
T
T
E
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RI
I
S
S
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I
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CHE
E
 
 
 Tutti i vantaggi derivanti dalla conduzione democratica e autonoma.
Problemi di coordinamento tra le categorizzazioni, abuso di discrezionalità
professionale, scarso interesse per le innovazioni. 
Risposte spesso improprie ai problemi di cui sopra (tipiche delle strutture
burocratiche). 
Situazione aggravata dalla sindacalizzazione. 
La mobilità dei pazienti in Sanità 
 21
In questa logica, l’obiettivo è quello di razionalizzare il sistema 
organizzativo e l’impiego delle risorse finanziarie, umane e tecnologiche. 
Difatti, fino al 1978, la Sanità si fonda sul sistema mutualistico
8
. Rispetto a 
tale modello, il Legislatore attua due interventi principali: quello legato alla 
Legge 833/78
9
 e quello di riordino del Servizio Sanitario Nazionale, 
secondo i decreti legislativi 502/92 e 517/93. 
La legge 833 introduce due principi importanti legati alla: 
A. «territorializzazione dell’assistenza sanitaria»: l’assistenza sanitaria, 
tramite questo provvedimento, viene decentrata
10
 ed affidata alla 
gestione dell’ente territoriale Comune; 
B. «partecipazione dei cittadini alla gestione dell’assistenza sanitaria»: la 
responsabilità dell’attuazione di tale principio è affidata ad 
un’assemblea ed ad un comitato, eletti dai consiglieri comunali. 
L’effetto immediato della riforma è quello di delegare, al livello politico, la 
gestione del S.S.N.. Tale trasferimento di competenze può avvenire solo 
con l’intervento di gestori – intermediari, che, molto spesso, si rivelano 
                                                          
8
 L’assistenza sanitaria è gestita da una molteplicità di enti, ciascuno dei quali è incaricato 
di sostenere con finanziamenti le cure delle categorie di appartenenza dei cittadini. Fonte: 
Lo Martire G., L’Azienda Sanità, Franco Angeli, Milano, 1998, pag.17. 
9
 I principi fondamentali introdotti con tale norma sono relativi a: 
1. globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabilitazione; 
2. uguaglianza dei cittadini nei confronti del SSN; 
3. tutela della salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della 
collettività, da attuarsi nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana; 
4. unitarietà strutturale del SSN, inteso come complesso delle funzioni, delle strutture 
dei servizi e delle attività destinati al mantenimento e al recupero della salute fisica e 
psichica di tutta la popolazione con competenze ripartite fra lo Stato, le Regioni e gli 
Enti locali territoriali; 
5. programmazione nazionale delle attività sanitarie; 
6. necessario coinvolgimento dei cittadini nella attuazione del servizio mediante la 
partecipazione, diritto costituzionalmente garantito. 
Capitolo 1 
 22
fonte di spese eccessive, talvolta non appropriate. Tale meccanismo di 
gestione conduce, presto, il sistema sanitario nazionale ad una situazione di 
crisi strutturale e gestionale, determinata dal collasso delle responsabilità a 
livello centrale, dall’inefficacia delle procedure di gestione delle risorse e 
dall’esistenza di strumenti scarsi di controllo gestionale. 
In tale situazione critica viene elaborato il decreto legislativo 502/92, che, 
modificato ed integrato dal decreto 517/93, innova profondamente 
l’ordinamento del S.S.N., confermando i principi fondamentali introdotti 
con la Legge 833/78. La riforma è determinata dall’esigenza di garantire 
un’affidabilità elevata del S.S.N., sul piano clinico ed economico, all’utenza 
ed ai contribuenti. Essa si prefigge, come obiettivo, quello di restituire al 
sistema economicità e razionalità. Il raggiungimento di questi fini implica, 
innanzitutto, un riassetto dell’ambito di competenza territoriale delle 
strutture sanitarie
11
. Una volta effettuata questa ridistribuzione, la riforma 
attua sia una riorganizzazione formale del sistema sanitario, sia un 
cambiamento radicale dell’assetto organizzativo, gestionale ed istituzionale 
dei servizi
12
. Tali cambiamenti si fondano sulla definizione di alcuni punti 
                                                                                                                                                               
10
 Per approfondimenti ulteriori si veda il capitolo 4. 
11
 I suddetti decreti hanno trasformato il sistema sanitario, precedentemente patrocinato 
dagli 8103 Comuni italiani, in 228 unità locali socio sanitarie dotate di personalità 
giuridica pubblica e di autonomia gestionale, amministrativa, contabile e tecnica, che 
rispondono direttamente alle 20 Regioni. Le 228 Ulss sono così ripartite: 22 in Piemonte, 
1 in Val d’Aosta, 44 in Lombardia, 5 in Trentino Alto Adige, 22 in Veneto, 6 in Friuli 
Venezia Giulia, 5 in Liguria, 13 in Emilia Romagna, 12 in Toscana, 5 in Umbria, 13 nelle 
Marche, 12 nel Lazio, 6 in Abruzzo, 4 nel Molise, 13 in Campania, 12 in Puglia, 5 in 
Basilicata, 11 in Calabria, 9 in Sicilia e 8 in Sardegna. 
Fonte: Lo Martire G., op. cit.. 
12
 Per maggiori informazioni si vedano Zanetti M., Montaguti U., Ricciarelli G., Celin D., 
Pieroni G., Casadio E., Curcio Rubertini B., Zappi A., op. cit.. 
La mobilità dei pazienti in Sanità 
 23
cardine della riforma
13
. In primo luogo, si avvia l’aziendalizzazione delle 
strutture sanitarie, introducendo strumenti organizzativi e meccanismi 
operativi tipici delle imprese private, come gli indicatori ospedalieri
14
 ed il 
sistema del reporting
15
. Si definisce un sistema di finanziamento 
innovativo, basato sulla determinazione di una quota capitaria
16
 a copertura 
delle prestazioni fruite dai residenti nel territorio delle A.S.L. e sulla 
compensazione delle prestazioni fruite dai non residenti, attraverso il 
riconoscimento della mobilità sanitaria. Si introduce il sistema dei 
Diagnosis Related Groups (DRG)
17
 cui è collegato il tariffario delle 
prestazioni. 
                                                          
13
 Per chiarimenti ulteriori si veda Lo Martire G., op. cit.. 
14
 Per ulteriori approfondimenti si veda Santi M., I sistemi informativi per il controllo di 
gestione delle aziende sanitarie, in Sanità Pubblica, n.3, marzo 1998 ed il capitolo 4. 
15
 Allo scopo di avere sempre aggiornato il panorama costituito dalle 228 Ulss, il sistema 
informatico del Ministero della Sanità ha redatto un “modello di rilevazione delle attività 
gestionali ed economiche delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere”. Fonte: 
Lo Martire G., op. cit.. 
16
 Le A.S.L. ricevono attraverso le Regioni un finanziamento su base capitaria, definito a 
partire dal costo complessivo di un pacchetto di servizi sanitari, che rappresenta le 
prestazioni che il SSN deve garantire per assicurare livelli uniformi di assistenza in tutto 
il territorio nazionale. Fonte: Taroni F., DRG/ROD e nuovo sistema di finanziamento 
degli ospedali, Pensiero Scientifico editore, Roma, 1996. Per approfondimenti ulteriori si 
veda il capitolo 2. 
17
 Malgrado l’acronimo DRG sia diventato, in Italia ed altrove, sinonimo di sistema di 
pagamento, si avverte la necessità e l’importanza di distinguere fra sistema di 
classificazione dei ricoveri e sistema di finanziamento. I DRG rappresentano 
semplicemente lo strumento per identificare categorie di ricoveri omogenei per consumo 
di risorse utilizzato, assieme a numerosi altri fattori, per determinare l’ammontare del 
finanziamento da destinare a ciascun ospedale. Fonte: Taroni F., op. cit.. Per semplificare 
l’attribuzione di valori monetari alle decine di migliaia di possibili prestazioni mediche e 
chirurgiche, negli anni ’70 lo statunitense Robert Fetter ideò il sistema DRG. Tale 
sistema raggruppa tutte le possibili prestazioni mediche e chirurgiche in 492 casi, a 
ciascuno dei quali viene attribuito un punteggio proporzionale al suo costo. La traduzione 
italiana che esprime il significato compiuto di DRG potrebbe essere “Gruppi diagnostici 
correlati fra loro rispetto ai costi” ad indicare che ciascun DRG comprende una 
molteplicità di casi clinici affini per i quali si considerano costi sensibilmente uguali. Il 
Capitolo 1 
 24
In definitiva, l’effetto principale della riforma è «quello di attribuire alle 
A.S.L. la responsabilità principale di garantire la soddisfazione delle 
necessità assistenziali della popolazione residente nel proprio ambito 
territoriale, riducendo l’enfasi sul loro ruolo nella gestione diretta dei 
servizi presente nella riforma del 1978»
18
. Questo comporta un aumento 
delle responsabilità operative delle Aziende Sanitarie, contestuale ad una 
ridefinizione dell’attività programmatoria
19
, in cui vengono coinvolti livelli 
decisionali diversi, con funzioni ed ambiti differenti. 
Gli effetti che il riordino provoca sul sistema sanitario nazionale sono 
molteplici
20
. In primo luogo, si sancisce il passaggio da una logica di puri 
vincoli finanziari, alla logica secondo cui si cerca di agire sui «processi 
reali». Ciò implica una ristrutturazione del sistema stesso ed, in particolare, 
della tecnostruttura attraverso il passaggio da un modello basato sulle 
«responsabilità» formali ad uno fondato sulla «responsabilizzazione» dei 
soggetti diversi. Ciò implica un miglioramento qualitativo dei servizi 
erogati e, soprattutto, una riduzione dei costi, grazie ad un coinvolgimento 
maggiore dei livelli differenti nella gestione del S.S.N.. Ciò significa tentare 
di coinvolgere ogni livello del S.S.N. verso il raggiungimento della mission 
del Sistema stesso. Tale finalità viene perseguita anche con la previsione, 
nella legge finanziaria, di un sistema di incentivi specifici per coloro che 
riescono a conseguire gli obiettivi economici e sanitari predefiniti. 
                                                                                                                                                               
sistema in questione è attualmente applicato, oltre che negli Stati Uniti, anche nel Regno 
Unito, in Canada, in Svezia, in Australia, in Portogallo ed in Italia. Fonte: Lo Martire G., 
op. cit.. Per approfondimenti maggiori si rimanda al capitolo 2. 
18
 Fonte: Taroni F., op. cit.. 
19
 Per approfondimenti maggiori si veda il capitolo 4. 
20
 Per informazioni maggiori si veda Qualche tendenza nuova nella legge finanziaria 
sulla sanità, documento Ce.R.G.A.S.. 
La mobilità dei pazienti in Sanità 
 25
Questi aspetti sono un sintomo implicito del fatto che, attualmente, a livello 
ministeriale, si presta un’attenzione maggiore alle caratteristiche strutturali 
e funzionali del sistema sanitario, anche se il processo di trasformazione 
non è affatto concluso. Infatti, a distanza di diversi anni dall’entrata in 
vigore dei decreti di riordino, occorre rilevare che molti dei fenomeni 
negativi, che si è cercato di eliminare, sono ancora presenti
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 e radicati nella 
realtà sanitaria. Si fa riferimento, in primo luogo, al fatto che le 
assegnazioni finanziarie dello Stato alle Regioni non sono ancora correlate, 
adeguatamente, alle esigenze di finanziamento dei livelli uniformi di 
assistenza, in quanto basate più sulla spesa storica che su una rilevazione 
effettiva della domanda. Continuano a riproporsi deficit finanziari nelle 
Regioni e nelle Usl
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. L’obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998/2000 
di ridurre la quota percentuale di fondo sanitario destinata ai ricoveri 
ospedalieri è ancora remoto. Si verificano, infine, difficoltà nel definire le 
modalità di competizione tra soggetti privati e soggetti pubblici, in quanto 
le Regioni non riescono, nella quasi generalità dei casi, a definire regole 
certe e permanenti di funzionamento dei mercati regionali delle prestazioni 
sanitarie. Si assiste, piuttosto, ad una pressione considerevole delle 
organizzazioni sindacali del settore, affinché vengano mantenuti i fondi di 
riequilibrio a salvaguardia dei bilanci pubblici. Tutto ciò nonostante sia 
prevista la scomparsa del Fondo di riequilibrio dopo il primo triennio di 
applicazione dei decreti di riordino.  
                                                          
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 Per informazioni maggiori si veda Micossi P., Aspettando l’azienda sanità, in il Sole 24 
Ore, del 31-05-97. 
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 Destano, a tal proposito, particolare preoccupazione l’Emilia Romagna, la Liguria ed il 
Lazio con una crescita della spesa per acquisizioni di beni e servizi da parte delle aziende 
sanitarie pubbliche di oltre il 10% nel 1996 rispetto al 1995.