Riconciliazione della terapia Farmacologica in oncologia: esperienza dell'I.R.C.C.S. Istituto Tumori Bari

Nell’ambito delle interazioni farmacologiche tra farmaci per la terapia del dolore, sono stati riscontrati quattro eventi di rilevante inappropriatezza prescrittiva causati da una o più interazioni farmacodinamiche tra i medicinali coinvolti.
Nella paziente 033 è stato prescritto l’analgesico oppioide Fentanil, formulato in cerotto transdermico. La paziente presentava in terapia, sin dal momento del ricovero, la Morfina in flaconcini orali (Oramorph®), il Fentanil in spray intranasale (Pecfent®) ed il cerotto transdermico a base di Buprenorfina (Transtec®). La Buprenorfina è un analgesico agonista parziale dei recettori μ ed un antagonista dei recettori κ per gli oppioidi. Il Fentanil, viceversa, è un potente agonista pieno dei recettori μ. La somministrazione della Buprenorfina in concomitanza con il Fentanil svilupperebbe una interazione farmacodinamica, nella quale l’effetto analgesico ottenuto dall’agonista pieno verrebbe vanificato dall’azione dell’agonista parziale. Ciò produrrebbe quindi l’effetto esattamente opposto a quello atteso, oltre a determinare l’aumento potenziale del rischio di insorgenza di effetti secondari. Per questo motivo, è stata immediatamente suggerita la sospensione dell’applicazione del cerotto a base di Buprenorfina, sia per un’azione sinergica con il Fentanil in cerotto transdermico (TTS), sia per la sopraggiunta interazione farmacodinamica con l’oppioide stesso. Il suggerimento è stato prontamente accolto dal medico oncologo.

La paziente 034, affetta da adenocarcinoma polmonare, lamenta forte dolore, non responsivo ai farmaci analgesici ad ella somministrati. La paziente assumeva Ossicodone in compresse due volte al dì, Morfina flaconcini orali tre volte al dì ed applicava ogni tre giorni il cerotto transdermico di Buprenorfina. Come già descritto in precedenza, la Buprenorfina è un agonista parziale dei recettori μ, pertanto in associazione alla somministrazione di uno o più agonisti puri, quali Morfina ed Ossicodone, ne contrasterebbe l’azione a livello recettoriale. Per questo motivo è stata suggerita la sospensione della somministrazione di Buprenorfina e l’inserimento in terapia di un altro agonista pieno, ad alta potenza, quale il Fentanil in cerotti TTS. Suggerimento ben accolto dal clinico.
La paziente 035 assumeva Fentanil, sottoforma di compresse sublinguali e di cerotti transdermici, Tramadolo in gocce, Tapentadolo (Palexia ®) ed Amitriptilina in gocce orali. Il Tramadolo, oltre ad interferire con l’Amitriptilina, procurando un aumentato rischio di insorgenza di attacchi convulsivi, esercita effetti additivi a livello centrale quando associato ad altri oppioidi “forti”, quali Fentanil e Tapentadolo. Tale associazione determina un aumentato rischio di insorgenza di depressione respiratoria, senza procurare alcun miglioramento della risposta al dolore. Pertanto è stata suggerita la sospensione della somministrazione di Tramadolo. Tuttavia, la proposta non è stata accolta dai clinici del reparto.
Il paziente 036 non presentava alcuna interazione tra i farmaci oppiacei prescritti, tuttavia questi venivano somministrati in reparto con modalità non adeguate alle linee guida precedentemente descritte. È stato discusso insieme al medico Oncologo lo schema terapeutico completo relativo alla somministrazione dei farmaci per la terapia del dolore prescritti al paziente, quali Morfina in flaconcini orali, Ossicodone in compresse e Fentanil in cerotto transdermico. Questo ai fine del miglioramento della compliance del paziente e dell’effetto terapeutico.
La paziente 037 lamentava dolore intenso, nonostante la somministrazione di diversi farmaci oppioidi “forti” ad elevato dosaggio, quali Fentanil TTS 150 mg, Ossicodone/Naloxone (Targin®) 40+20 mg in compresse, Fentanil 800 mg compresse sublinguali e Morfina 30 mg compresse. Dopo aver discusso con il clinico circa la rivalutazione della posologia dei farmaci assunti, è stata suggerita la sostituzione del Targin® con il solo Ossicodone, formulazione che risulta priva dell’antagonista naloxone, pertanto più appropriata in questa occasione. Il suggerimento non è stato però accolto dai medici di reparto.