Competenze Infermieristiche nella gestione del paziente colpito da Ictus Cerebrale

L'ictus racchiude sia l'episodio ischemico che emorragico. La terapia trombolitica può essere presa in considerazione solo nel caso di ictus ischemico, nelle prime ore dall'evento trombotico. Il termine trombolisi significa "lisi del trombo" e quindi "scioglimento, dissolvimento del trombo". Il farmaco utilizzato per la trombolisi è l'RT-PA. L'RT-PA (attivatore tessutale del plasminogeno ottenuto con la metodica del DNA ricombinante) è un farmaco in grado di sciogliere la rete biologica della fibrina attivata in maniera anomala e dunque ha come sito d'azione le catene di fibrina presenti in un trombo
o in un embolo formatosi all'interno della circolazione cerebrale. Questo farmaco si presenta in un flacone di liofilizzato e il principio attivo viene denominato RT-PA (la denominazione commerciale è Alteplase) ed esiste in commercio da 50 e da 20 mg. E' una glicoproteina sterile e pura, preparata con tecniche di ingegneria genetica per produrre un attivatore tessutale in tutto simile a quello umano L'RT-PA è un farmaco trombolitico che deve essere somministrato solo se il paziente rientra nei criteri di inclusione e non presenta alcun criterio di esclusione.
Queste sono le raccomandazioni dell'AHA (American Heart Association) per il trattamento dell'ictus acuto:

- somministrare l'RT-PA endovena (0,9 mg/kg, massimo 90 mg), con il 10% della dose data come bolo, seguita da un'infusione che duri 60 minuti

- il trattamento deve essere iniziato entro 3 ore dalla comparsa dei sintomi ischemici in territorio carotideo; l'RT-PA non può essere raccomandato nel paziente che ha avuto un'ictus più di 3 ore prima

- l'RT-PA non è raccomandato quando il momento di inizio dell'ictus non può essere accertato in modo attendibile, come nell'ictus riconosciuto al risveglio

- attenersi agli stretti criteri di inclusione ed esclusione.
L'uso degli agenti trombolitici comporta il rischio reale di una grave emorragia. Ogniqualvolta sia possibile, i rischi e i potenziali benefici del RT-PA dovrebbero essere discussi con il paziente e con i suoi familiari prima di iniziare il trattamento. Occorre usare cautela quando si trattano persone con un ictus grave o con precoci alterazioni alla TC di un recente infarto cerebrale maggiore, perchè questi reperti sono associati a un aumentato rischio di emorragia in seguito alla somministrazione di RT-PA. Non si somministra la terapia trombolitica a meno che siano disponibili l'assistenza ausiliaria di emergenza e le strutture per trattare le complicanze emorragiche. I pazienti trattati con RT-PA dovrebbero essere ricoverati in un reparto di assistenza abilitato (unità semintensiva o stroke unit) che consenta:

- la stretta osservazione e le frequenti valutazioni neurologiche

- il monitoraggio cardiovascolare.

La somministrazione della terapia trombolitica richiede un grosso impegno da parte dell'infermiere e lo sviluppo di capacità nuove. L'infermiere deve mobilitare le proprie risorse per fornire un'assistenza infermieristica complessa. Deve sapere cosa fare e quando agire, inoltre deve sviluppare istinto clinico e capacità di utilizzare il monitor, ma prima di tutto valutare il paziente. Nel paziente affetto da ictus ischemico, al quale può essere somministrata la terapia trombolitica, sono due i parametri essenziali da valutare:

- valutazione neurologica

- valutazione pressione arteriosa.

La terapia trombolitica non è raccomandata nei pazienti che hanno una pressione sistolica maggiore di 185 mmHg o una pressione diastolica di 110 mmHg al momento del trattamento. Semplici misure possono essere usate per abbassare la pressione arteriosa al di sotto di questo livello. Gli approcci raccomandati sono l'impiego di pomate alla nitroglicerina, una o due dosi di 10-20 mg di labetalolo endovenosa. Se sono necessarie misure più aggressive per ridurre la pressione arteriosa sotto i 185/110 mmHg, l'utilizzo dell'attivatore tessutale del plasminogeno non è raccomandato. Una volta che la terapia sia iniziata la pressione deve essere strettamente monitorata e l'ipertensione trattata in modo aggressivo.
L'infermiere che fornisce assistenza ai pazienti colpiti da ictus ischemico deve essere pronto in qualsiasi momento ad attuare le procedure di emergenza specifiche per l'ictus.
Alcuni accorgimenti pratici sono:

- ABC e segni vitali, se si riscontra un peggioramento rapido

- somministrare ossigeno con cannula nasale se SpO2 < 92%

- valutare lo stato di coscienza e l'esame neurologico standardizzato

- valutare la posizione del paziente: presenta rischio di PIC elevata? presenta delle crisi epilettiche? è in ipo/ipertensione?

- garantire l'accesso venoso: campione di sangue per conto cellule, elettroliti, coagulazione

- glucostix: trattare ipoglicemia

- ECG: valutare eventuale aritmia

- chiamare il neurologo.

Il protocollo operativo di somministrazione di RT-PA ha i seguenti obiettivi:

- garantire al paziente la somministrazione del farmaco trombolitico mantenendo le dosi secondo protocollo terapeutico

- prevenire le possibili complicanze legate al rischio di emorragia

- mantenere le condizioni di asepsi durante l'infusione.

Il medico ha il compito di prescrivere la dose del farmaco e di somministrare il bolo, mentre l'infermiere ha il compito di:

- preparare il materiale occorrente

- diluire il farmaco

- preparare la dose per il bolo

- preparare la dose richiesta per l'infusione tramite pompa.

Il materiale occorrente per la somministrazione di RT-PA è:

- Flaconi di Alteplase (RT-PA) corrispondenti alla quantità da somministrare (numero adeguato di flaconi da 50 mg e/o da 20 mg) da ricostituire contenenti solvente e polvere

- 2 siringhe da 60 ml luer-lock

- Pompa standard per infusione

- Prolunga per catetere per pompa

- Set per cateterini per avere a disposizione due vie infusionali

- 1 (100 ml) sacca di sodio cloruro (0.9% NS) etichettata "la dose d'infusione del RT-PA"

- Batuffoli di alcool

- 2 cerotti premedicati

- 1 siringa da etichettare successivamente come "bolo di RT-PA"

- 2 aghi da 19 gauge

- Guanti monouso.