Protocollo riabilitativo dopo l'intervento chirurgico di riparazione dell'LCA

Trattamento riabilitativo dopo ricostruzione dell'LCA

È opportuno tener presente che ogni protocollo riabilitativo va individualizzato e in questo caso deve essere stilato tenendo presente:
- tipo di paziente (se sportivo amatoriale o professionista)
- tipo di lesione (se acuta o cronica, se isolata o combinata. Un ginocchio operato per una lesione acuta richiede maggior attenzione rispetto ad una lesione cronica;così come il ginocchio operato per una lesione isolata presenta meno problemi rispetto ad una lesione combinata)
- tipo d'intervento chirurgico (carico maggiore e precoce se è stato utilizzato un trapianto con tendine rotuleo rispetto al semitendinoso e gracile che richiedono una progressione più cauta negli esercizi e nel carico)
- il tipo di fissazione chirurgica Il programma riabilitativo può essere suddiviso in cinque fasi:

• fase post-operatoria (dal primo al sesto giorno dopo l'intervento): ha come obiettivo la riduzione dell'emartro, dell'edema periferico, dell'infiammazione ed un iniziale recupero del movimento
• fase precoce (dal settimo al venticinquesimo giorno): ha come obiettivo il recupero dell'articolarità e del movimento attivo
• fase intermedia (dal ventiseiesimo al cinquantesimo giorno): ha come obiettivi il recupero della deambulazione e della forza muscolare
• fase avanzata (dal cinquantunesimo giorno ai tre mesi dall'intervento): ha come obiettivi la correzione del passo ed il potenziamento muscolare
• fase finale (dal terzo mese fino al ritorno all'attività sportiva.)

Prima fase (circa dal 1° al 6° gg)

Il paziente dopo l'intervento si presenta con i drenaggi e il bendaggio compressivo.
Durante il periodo immediatamente successivo all'intervento, il paziente rimane ricoverato nel reparto per circa 6 gg con il ginocchio protetto da un tutore bloccato in estensione.
Il trattamento riabilitativo ha inizio, salvo complicazioni, in 2°, 3° giornata dall'intervento dopo la rimozione dei drenaggi. Nei primi giorni la deambulazione dovrà essere limitata e sarà necessario mantenere l'arto in scarico per ridurre il versamento consentendo un recupero più veloce. Sarà utile inoltre insegnare al paziente ad eseguire le contrazioni isometriche del quadricipite da eseguire a letto e la mobilizzazione attiva della tibio tarsica per facilitare il ritorno venoso.

Gli obiettivi del trattamento sono:
- controllo dell'edema per possibile versamento articolare la cui complicanza principale è un'azione inibitoria sul quadricipite. Utile far assumere al paziente una posizione declive dell'arto con cuscino sotto il tricipite surale
- riduzione del dolore e dell'infiammazione tramite antinfiammatori e crioterapia più volte al giorno
- protezione dell'innesto: tutore bloccato a 0° estensione per la deambulazione, consigliato anche la notte e rimosso durante la terapia
- recupero del ROM articolare del ginocchio che in primo momento verrà eseguito con l'utilizzzo del kinetec ovvero mobilizzazione passiva continua in flesso-estensione del ginocchio, evita le retrazioni e aiuta il drenaggio. L'utilizzo del CPM contrasta gli effetti deleteri dell'immobilizzazione, previene lo sviluppo di aderenze e contratture e quindi la rigidità articolare, migliora la nutrizione della cartilagine, accelera il riassorbimento dell'emartro e migliora la quantità e la qualità della matrice cartilaginea attraverso la stimolazione dei condrociti. Per quanto riguarda il legamento la CPM favorisce la stimolazione dei fibroblasti che stimoleranno a loro volta la sintesi di collagene e ripareranno il legamento. A seconda della prescrizione medica, il kinetec verrà regolato gradualmente rispettando la soglia del dolore; ad esempio se la prescrizione è: zero dolore, lo si pone a 30-40°circa, per arrivare gradualmente fino ai 90°, poiché i 90° rappresenta la posizione che inizia a mettere il legamento in tensione si proseguirà il trattamento con esercizi passivi e attivi di flesso estensione del ginocchio.
-rinforzo muscolare del quadricipite femorale con contrazioni isometriche e co-contrazioni a ginocchio flesso facendo pressione col calcagno sul lettino
Al momento della dimissione viene concesso il carico sfiorante con l'uso dei bastoni canadesi
Si consiglia al paziente di ripetere a casa i movimenti attivi di tibio-tarsica, le contrazioni isometriche del quadricipite e le co-contrazioni isometriche a ginocchio flesso a 60°, continuerà a utilizzare il Kinetec a domicilio cercando di raggiungere i 90° in quindicesima giornata e i 135° in trentesima giornata.

Fase successiva (intermedia 26°-50° gg)

Il paziente si presenta in ambulatorio all'incirca in 26° giornata, porta il tutore bloccato a 0° durante la deambulazione che verrà rimosso durante la terapia. Si osserva innanzitutto lo stato della cicatrice e la mobilità della rotula (ottimizza l'estensione del quadricipite), lo stato dell'articolazione e il trofismo muscolare.
Il paziente deve aver raggiunto i 90° di flessione e i 0° di estensione del ginocchio (è sufficiente infatti un deficit di estensione intorno ai 10° per alterare in modo evidente il passo).
Si effettuerà:
- riduzione del dolore e dell'infiammazione tramite crioterapia che ha effetto algosedativo (rallenta la conduzione di stimoli nocicettivi) e antiedemigeno (evita un riversamento a livello articolare)
- scollamento e massaggio della cicatrice
- recupero meccanica articolare femoro rotulea con mobilizzazioni longitudinali, mediali e laterali della rotula esercizi passivi e attivi assistiti di flessione, adduzione e abduzione dell'anca. La flessione si esegue a ginocchio esteso con tutore a 0° di estensione fino a che non è ripristinata la forza muscolare.
- mobilizzazione passiva e attiva assistita: esercizi passivi di flessione ginocchio 0°-90°; esercizi attivi di flessione 40°-90°; esercizi di estensione 90°-0°
- rinforzo muscolare del quadricipite mediante elettrostimolazioni, contrazioni isometriche
- co-contrazioni isometriche a ginocchio flesso tra i 60°-90°(rinforzo quadricipite e ischio-crurali).
Gli esercizi in catena cinetica chiusa sono da preferire nelle prime fasi della riabilitazione rispetto a quelli in catena cinetica aperta in quanto questi ultimi svilupperebbero forze di taglio pericolose per il neo legamento, poiché la contrazione del quadricipite non è contrastata da quella degli antagonisti. È possibile riscontrare un'ipotrofia del m. vasto mediale obliquo che lavora solo negli ultimi 5° di estensione, è importante ripristinare la forza di questo muscolo per ottenere la massima estensione del ginocchio. Poiché può risultare difficile riuscire a reclutarlo con le contrazioni isometriche si può ricorrere all'elettroterapia.
-esercizi di rinforzo degli adduttori in isometrica (far stringere al paziente un pallone fra le gambe all'altezza del ginocchio)
- esercizi attivi-assistiti per il rinforzo dei glutei

In fase avanzata (51 gg- 3 mesi)

- mobilizzazione attiva assistita e attiva in flesso-estensione del ginocchio
Incremento della forza, del controllo e resistenza della muscolatura dell'arto inferiore:
- potenziamento muscolare del quadricipite con elettroterapia e contrazioni isometriche multiangolari (tra i 90°-60° flessione per il rinforzo anche degli ischio-crurali)
- esercizi attivi e successivamente contro resistenza di elevazione dell'arto inferiore a ginocchio esteso, in posizione supina, prona e in decubito laterale(rinforzo del quadricipite; grande gluteo e ischiocrurali; medio gluteo)
- esercizi con miniaccosciamenti contro la parete con ginocchio flesso a 30°; successivamente proseguire con esercizi di accosciamento contro la parete con un angolo di 45°
- esercizi di salita e discesa di un gradino
- esercizi attivi e contro graduale resistenza per i glutei in stazione eretta
- esercizi di rinforzo per gli adduttori, in isometrica, contro resistenza e contro gravità
- rinforzo muscolare del tricipite della sura: esercizi di sollevamento sulle punte dei piedi
-stretching degli ischio-crurali e tricipite della sura
- recupero della propriocettività tramite:
- utilizzo di tabelloni
- utilizzo di bilance per il controllo dei trasferimenti di carico
- utilizzo di tavolette basculanti bidirezionali o multidirezionali per il controllo dell'equilibrio.
- recupero degli schemi del passo (alle parallele, è utile per il paziente osservarsi in uno specchio grande durante il cammino)
- esercizi di deambulazione con carico totale.
Raggiunta un'articolarità completa in estensione e in flessione si incrementano gli esercizi propriocettivi
Prosegue il lavoro di potenziamento muscolare in piscina e palestra con cyclette, leg-press, leg-curl, leg-extension (da usare con resistenza minima e alto numero di ripetizioni)

Quinta fase, finale: (3° mese fino al ritorno all'attività sportiva )

Proseguono esercizi di rinforzo muscolare e di propriocezione.
Una volta raggiunta un'adeguata forza muscolare ed un altrettanto adeguato rapporto di forze tra quadricipite e muscoli posteriori della coscia il paziente potrà riprendere la corsa e gli esercizi ginnico-atletici. La ripresa della corsa deve procedere gradualmente da ritmi molto leggeri iniziali a ritmi lentamente più elevati.Sotto indicazione del medico è generalmente possibile il ritorno all'attività sportiva.