Tempi dell’intervento chirurgico

L’apertura viene ottenuta tramite una sternotomia mediana ed in alcuni casi tramite una toracotomia. L’incisione parte dalla porzione sub-xifoidea dello sterno e risale sino al manubrio sternale. Per l’apertura dello sterno viene utilizzata una sega oscillante. In pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia coronarica il prelievo dell’arteria mammaria interna avviene dopo l’apertura dello sterno e nello stesso tempo un’altro chirurgo isola la vena grande safena.
Dopo l’apertura del pericardio, è possibile valutare le dimensioni del cuore, la disposizione delle cavità e delle arterie coronarie.
Una buona esposizione è necessaria per il passaggio alla fase successiva, cioè l’installazione della circolazione extracorporea (CEC). il paziente viene anticoagulato con eparina (3 mg/Kg). In seguito una cannula viene inserita nella zona di aorta ascendente prospiciente al tronco brachiocefalico e una o due cannule sono inserite nell’atrio destro o nelle due vene cave.
L’avvio della CEC coincide con l’arresto della ventilazione polmonare meccanica ed una ulteriore cannula può essere inserita attraverso l’atrio sinistro all’interno del ventricolo sinistro per drenare il ritorno venoso polmonare e bronchiale. La CEC permette dunque di recuperare il sangue dalle cavità cardiache e di farlo passare attraverso un ossigenatore e di reimmetterlo a livello dell’aorta ascendente attraverso la cannula aortica. In questo momento il cuore ed i polmoni sono completamente vicariati dalla macchina cuore-polmone. È allora possibile procedere all’arresto diastolico del cuore attraverso l’infusione di una soluzione cardioplegica.
La cardioplegia viene iniettata attraverso un ago posto nella radice aortica poco al di sopra degli osti coronarici.
Dopo aver raggiunto i flussi di CEC adeguati alla superficie corporea del paziente ed occluso con un  “clamp” l’aorta tra il sito di incannulazione arterioso e la linea di cardioplegia, si procede all’infusione di una soluzione iperkaliemica che ha la funzione di arrestare il cuore e di proteggerlo dall’ischemia durante l’intervento. Per raggiungere il completamento di questa fase occorrono in genere 30-45 minuti.
Si giunge così al tempo centrale dell’intervento (bypass aortocoronarico, chirurgia valvolare... ...)
Una volta terminato il gesto chirurgico, prima delle operazioni di svezzamento dalla CEC, devono essere verificati un certo numero di parametri: la temperatura corporea deve essere di 37 °C, il ritmo cardiaco deve essere possibilmente sinusale, l’ematocrito superiore a 20%, ed altri importanti parametri biologici ed emodinamici devono essere nella norma (kaliemia, natriemia, emogasanalisi, pressione arteriosa, pressioni di riempimento destra e sinistra).
L’aorta viene quindi “declampata”, permettendo il ritorno alla normale perfusione coronarica ed alla ripresa del metabolismo miocitario; ciò coincide con la ripresa della contrazione spontanea del cuore. Può rendersi necessario l’uso del defibrillatore interno nel caso in cui il ritmo non sia sinusale.
È ora possibile riprendere la ventilazione meccanica e ridurre progressivamente i flussi di CEC permettendo al cuore il ripristino della sua funzione di pompa. La durata dello svezzamento è variabile e può essere prolungata in pazienti con grave disfunzione contrattile del ventricolo sinistro. In queste situazioni si ricorre solitamente all’ausilio di farmaci inotropi positivi e nei casi più gravi può essere necessario l’uso di sistemi di assistenza meccanica che migliorino la perfusione coronarica e/o riducano temporaneamente il lavoro cardiaco (contropulsatore aortico, dispositivi di assistenza ventricolare).
L’emostasi e la chiusura iniziano solo quando il cuore è in grado di garantire una perfusione soddisfacente e stabile. Si rimuovono le cannule e si somministra la protamina che ha il compito di neutralizzare l’azione della eparina. L’intervento viene concluso con il posizionamento di elettrodi epicardici temporanei e di drenaggi pericardici. I drenaggi pleurici sono necessari solo nel caso di apertura delle pleure (Es.: prelievo arteria mammaria). Lo sterno viene riaccostato e si procede alla sua osteosintesi per mezzo di fili d’accciaio o nylon a seconda del peso del paziente; per gli strati sottocutanei e la cute si utilizzano fili riassorbibili.
Questa fase dell’intervento varia a seconda delle procedure impiegate e delle difficoltà incontrate e può durare da 30 minuti ad 1 ora.