Valutazione e obiettivi del trattamento dell'autismo

La valutazione neuropsicologica è difficile da effettuare perchè a causa delle caratteristiche comportamentali dei bambini autistici ( mancanza di attenzione, motivazione, difficoltà a comprendere le consegne del compito) non è sempre possibile l'uso di strumenti standardizzati. È necessario integrare le informazioni con interviste ai genitori e agli insegnanti, con l'osservazione clinica mirata a rilevare il livello funzionale del bambino. Una volta effettuata l'osservazione, laddove è possibile bisogna valutare il livello mentale del bambino, lo stile di pensiero, capacità attentiva e interessi prevalenti, caratteristiche comportamentali e modalità di comunicazione. Dopo la valutazione è possibile enucleare gli obiettivi prioritari dell'intervento valutativo. In genere:
a. Un primo intervento è orientato a diminuire o eliminare i problemi comportamentali che richiedono un intervento propedeutico, senza il quale non è possibile accedere all'apprendimento vero a proprio. L'estinzione è un efficace strumento per ridurre comportamenti problematici e viene operata attraverso la mancata attenzione sociale verso il comportamento indesiderato. Nei soggetti autistici il comportamento distruttivo si verifica in determinate condizioni di stimolo ma non in altre. Si può tentare di ridurre la frequenza di comportamenti distruttivi programmando la giornata in modo da evitare la presenza di quelle situazioni che possono scatenare il comportamento indesiderato. Un altro strumento importante è l'identificazione delle equivalenze funzionali; il comportamento aggressivo del bambino autistico è una forma di comunicazione che esprime la difficoltà ad impegnarsi in una particolare attività. Insegnando al bambino a dire “aiutami” il bambino ottiene il suo scopo comunicativo in modo appropriato e il rinforzo che ne deriva serve a consolidare la sua abilità verbale. Il comportamento problematico e l'intento comunicativo possono quindi essere considerati equivalenti e quindi rimpiazzabili: il linguaggio sostituisce l'aggressività.
Per indicare al bambino la successione di cose da fare può essere utilizzato del materiale che rappresenta le varie attività da fare: spesso il bambino autistico esplode in comportamenti parossistici perchè vuole fare qualcosa che non è possibile realizzare in quel momento. La sua non comprensione del tempo gli impedisce di capire il significato di “dopo”. La raffigurazione della successione degli avvenimenti gli permette di visualizzare che dopo una determinata scansione arriverà anche a ciò che desidera. Questo approccio consente di tranquillizzarlo e rassicurarlo (metodo TEACCH);
b. Migliorato l'aspetto comportamentale rimane il problema dello sviluppo delle componenti cognitive. A prescindere dal suo livello intellettivo, lo stile cognitivo del bambino autistico è caratterizzato da:
– mancanza di attenzione
– difficoltà di comprensione linguaggio
– mancanza di motivazione
– atteggiamento rigido, ordinato e ritualistico
– ambiente percepito come minaccioso e incomprensibile
Il primo obiettivo è comprendere gli interessi del bambino per attivare e rinforzare la sua attenzione su compiti precisi attraverso una vera motivazione. È importante incrementare la loro motivazione per poter raggiungere degli effetti significativi sull'apprendimento. Sul comune terreno di interesse si possono inserire nuovi stimoli, accettando che il soggetto giochi sempre un ruolo attivo nello scegliere: la motivazione a rispondere aumenta se al bambino viene permesso di decidere la natura del compito e il materiale da utilizzare. Quando l'acquisizione del rinforzo è parte naturale della necessità di risposta, è più efficace rispetto a quando il rinforzo è ottenuto in modo indipendente dal compito.
Il secondo obiettivo è il miglioramento dell'attenzione. Molti di questi bambini presentano una storia di cecità o sordità, tanto sembrano ignari di ciò che li circonda. Si dimostrano invece attenti ai dettagli irrilevanti e puntano su di essi un atteggiamento ossessivo, abituandosi a prendere in considerazione uno stimolo per volta (ultraselettività dello stimolo). Ciò provoca un effetto devastante sull'abilità di apprendimento. Una tecnica molto efficace per ovviare questo problema è quella di abituare il soggetto a dare delle risposte o eseguire degli ordini tenendo presenti due discriminanti (es. dammi il cappotto rosso in presenza di cappotti di diversi colori). Solo in presenza di un'attenzione orientata alla complessità del contesto socio-ambientale si può intraprendere un percorso riabilitativo orientato alla comunicazione e al linguaggio nelle sua componenti (fonologica, lessicale, morfo-sintattica). Uno dei sintomi più importanti della non comprensione del bambino di ciò che gli viene chiesto è l'ecolalia. Di fronte a richieste il cui contenuto è conosciuto danno risposte corrette; quando gli viene chiesto di rispondere a domande percepite come incomprensibili, viene utilizzata una strategia di evitamento: la ripetizione della domanda. È utile insegnarli ad utilizzare una risposta generalizzata “non lo so”, così al posto di attuare l'ecolalia il bambino impara ad esprimersi in modo da cercare l'aiuto dell'interlocutore a trovare una risposta corretta. In questo modo si organizza un nuovo apprendimento. Per facilitare la generalizzazione della risposta è importante che il trattamento si verifichi in un contesto simile all'ambiente di vita normale del bambino, in modo che ogni acquisizione non sia legata ad un contesto ma riferibile ad ogni situazione. Lavorare sulla comprensione vuol dire ottenere regolarmente l'attenzione visiva del bambino, cioè il suo sguardo. Inoltre lavorare sulla comprensione vuol dire anche non dare nulla per scontato: i suoi disturbi linguistici sono profondi al punto da non consentirgli di decodificare le strutture morfo-sintattiche. Anche se possono parlare raramente lo fanno a meno di essere interrogati. Si può sfruttare la loro capacità di imitazione verbale per insegnare al bambino ad utilizzarla per facilitare la produzione verbale. Nella situazione gioco si può rinforzare ogni sua imitazione verbale premiandolo con un giocattolo. Successivamente si può evocare la produzione spontanea. Un'attività utile a migliorare il linguaggio, lì dove il livello cognitivo lo consente (Q.I. = 70), è l'apprendimento della lettura.