Riconciliazione della terapia Farmacologica in oncologia: esperienza dell'I.R.C.C.S. Istituto Tumori Bari

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Obiettivi del progetto 
 
L’obiettivo principale del progetto è stato quello di valutare e promuovere 
l’appropriatezza prescrittiva attraverso la collaborazione del farmacista con tutto il team 
dei reparti di Oncologia Medica, Ematologia e Chirurgia generale. Gli obiettivi specifici 
hanno riguardato la possibilità di applicazione di una procedura di controllo delle terapie 
farmacologiche (Ricognizione/Riconciliazione farmacologica) e la dispensazione di 
suggerimenti utili alla risoluzione di tutte le difformità prescrittive segnalate. Si è cercato 
di valutare i possibili vantaggi che può apportare la presenza di un farmacista in reparto, 
non solo per quanto concerne la verifica di tutte le potenziali interazioni farmacologiche 
eventualmente osservate nella terapia prescritta al paziente, ma anche nella risoluzione 
dei quesiti posti dal team dei diversi reparti.  
Materiali e Metodi  
 
L’analisi delle prescrizioni farmaceutiche, attuata presso i reparti di Oncologia medica, 
Ematologia e Chirurgia generale, è stata condotta dal 12 Luglio 2017 sino al 12 Ottobre 
2018. Il processo di Ricognizione è stato effettuato entro 48 ore dal ricovero, sulla base 
della terapia assunta sino a quel momento dal paziente, integrata con i farmaci prescritti 
in reparto. L’intervista ha permesso di ottenere informazioni utili per la successiva 
Riconciliazione farmacologica, quali: età, comorbidità, allergie/intolleranze, uso di 
preparati fitoterapici, utilizzo di dispositivi medici, difficoltà pregresse nell’assunzione di 
specifici farmaci, utilizzo di sostanze di abuso e la chemioterapia in corso o effettuata nei 
periodi precedenti il ricovero. Tutte queste informazioni sono state correlate dai dati 
clinici relativi al bilancio idro-elettrolitico, alla funzionalità epatica e renale. Le
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informazioni ottenute sono state in seguito trascritte sulla Scheda di 
Ricognizione/Riconciliazione (Allegato n.1). Il farmacista ha poi effettuato uno studio 
personalizzato per ogni paziente, analizzando dettagliatamente le schede tecniche di ogni 
singolo farmaco somministrato, avvalendosi dell’ausilio delle banche dati online, quindi, 
confrontando i risultati ottenuti con le evidenze descritte nella letteratura scientifica. 
Analisi dei risultati ottenuti 
 
L’attività di Ricognizione e Riconciliazione della terapia farmacologica è stata condotta 
in accordo alla Raccomandazione 17 del Ministero della Salute e svolta presso le Unità 
Operative UU.OO. di Oncologia medica ed Oncoematologia, nel periodo compreso tra il 
12 Luglio 2017 ed il 12 ottobre 2018. Sono state portate a termine nei due reparti su citati 
un numero pari a 203 Ricognizioni farmacologiche, rispettivamente 131 nel reparto di 
Oncologia medica e 72 in quello di Oncoematologia, mentre altre 6 sono state effettuate 
e concluse presso l’UU.OO. di Chirurgia generale. (Fig.1) 
Delle 209 Ricognizioni totali effettuate, 114 hanno riguardato pazienti di sesso maschile 
e 95 pazienti di sesso femminile, con un’età compresa tra i 26 e gli 89 anni. 
Figura n.1 
 
oncologia medica
63%
ematologia 
34%
chirurgia generale
3%
Ricognizioni totali
oncologia medica ematologia chirurgia generale
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1. Reparto di Oncologia Medica 
 
L’attività di Ricognizione/Riconciliazione della terapia farmacologica è stata effettuata 
presso la SSD di Oncologia Medica e la SSD di Oncologia Medica per la patologia 
toracica dell’I.R.C.C.S. Giovanni Paolo II di Bari. Per ogni paziente intervistato è stata 
considerata la diagnosi di ingresso (Grafico n.2), in cui spiccano i 64 casi di carcinoma 
polmonare (suddivisi in 47 Non Small Cell Lung Cancer NSCLC, 9 adenocarcinomi e 8 
microcitomi), le 13 diagnosi di carcinoma mammario, le 5 rispettivamente di carcinoma 
pancreatico e di carcinoma colon-rettale e le 6 di carcinoma della vescica (Fig.2). In 13 
casi non era stata ancora formulata alcuna diagnosi al momento del ricovero. 
Figura 2 
Diagnosi complessive in Oncologia Medica 
2
5
1
2 2
6
13
1
5
9
47
8
1 1
3
1 1 1
4
1
2 2
13
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Diagnosi
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Per ciascun paziente sono state rilevate, dall’analisi della cartella clinica e dall’intervista 
effettuata al momento del ricovero, le eventuali comorbidità presenti (ipertensione 
arteriosa, diabete mellito, insufficienza renale ed epatica). Tra i 131 pazienti intervistati 
sono risultati 49 ipertesi, 17 diabetici, 8 con insufficienza renale cronica e 2 con 
insufficienza epatica. Sono stati considerati pazienti con insufficienza renale coloro i 
quali presentavano una velocità di filtrazione glomerulare (VFG) inferiore ai 60 ml/min. 
Inoltre, sono stati 23 i pazienti intervistati che hanno dichiarato essere dipendenti dal 
fumo di sigaretta (con un numero pari o superiore a dieci sigarette fumate al dì). 
 
1.1 Discrepanze rilevate 
 
In seguito alla raccolta dei dati principali del paziente, frutto dell’intervista allo stesso o 
al caregiver, e dell’analisi della cartella clinica, è stata effettuata la revisione 
farmacologica dettagliata e personalizzata al fine di evidenziare le eventuali difformità 
prescrittive. Il quadro completo è stato corredato dai risultati ottenuti dalla banca dati 
“U.Ma.C.A.”, la quale ha permesso di risalire agli eventuali schemi chemioterapici 
effettuati in passato dal paziente. Tale aspetto è fondamentale perché ha consentito al 
farmacista di indagare anche sulle potenziali interazioni tra un farmaco e/o un preparato 
fitoterapico e la chemioterapia in corso.  
Dal lavoro svolto presso l’UU.OO. di Oncologia Medica è stato possibile evidenziare 
numerose discrepanze, riassunte in figura 3.
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Figura 3  
  
 
La discrepanza più comunemente riscontrata è rappresentata dal potenziale aumento del 
rischio di prolungamento dell’intervallo Q-T, il quale se non opportunamente previsto e 
controllato, specie nel paziente cardiopatico, può determinare esiti devastanti. 
0 5 10 15 20 25 30
prolungamento dell'intervallo Q-T
alterazione valori  elettroliti sierici
depressione respiratoria
sindrome serotoninergica
uso inappropriato del Farmaco
potenziamento effetto antiaggregante
posologia inappropriata
dose inappropriata
interazione con fitoterapici
orario di assunzione inappropriato
effetto secondario potenzialmente riconducibile
ad uno o più farmaci assunti
 potenziale aumento del rischio di rabdomiolisi
interazione farmacocinetica
interazione farmacodinamica
interazione con chemioterapici
Discrepanze rilevate presso la UU.OO. di Oncologia 
medica
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1.1.1 Sindrome del Q-T lungo 
 
L'intervallo QT dell'elettrocardiogramma è la manifestazione elettrocardiografica della 
depolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare. L'attività elettrica del cuore dipende 
essenzialmente dal flusso di ioni sodio, calcio e potassio attraverso i rispettivi canali 
presenti sulla membrana delle cellule del miocardio. Alterazioni del flusso di questi ioni 
si traducono in modificazioni dell'attività elettrica del cuore con conseguente aumento del 
rischio di aritmie, che possono mettere a repentaglio la vita del paziente. In particolare, 
la sindrome del QT lungo (LQTS) è dovuta ad un prolungamento della durata 
dell'intervallo QT dell'elettrocardiogramma che dipende da un ritardo nella 
ripolarizzazione dei ventricoli (Figura 4). Questo prolungamento predispone ad una 
forma di aritmia potenzialmente fatale nota come torsione di punta (torsade de pointes - 
TdP) che, fortunatamente però, è un’evenienza rara
8-14
. 
Figura 4 
 
Illustrazione di prolungamento dell’intervallo Q-T 
Nel corso dell’attività di Ricognizione/Riconciliazione della terapia farmacologica 
condotta nell’UU.OO. di Oncologia medica dell’I.R.C.C.S. Giovanni Paolo II di Bari, 
sono state individuate ventiquattro discrepanze che potrebbero condurre al 
prolungamento dell’intervallo Q-T. Tra queste, in tre occasioni si trattava 
dell’associazione tra Furosemide e Levosulpiride. Le rimanenti si riferivano, invece,  ad 
una delle seguenti associazioni: Dabrafenib-Paroxetina; Pantoprazolo-Amiodarone-
Furosemide-Fluconazolo; Buprenorfina-Clomipramina; Metronidazolo-Piperacillina-
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Furosemide; Buprenorfina-Levofloxacina-Furosemide; Furosemide-Oxaliplatino; 
Paroxetina-Furosemide; Digossina-Furosemide-Levosulpiride; Amiodarone-
Furosemide-Pantoprazolo; Escitalopram-Alfuzosina; Metoclopramide-Levofloxacina-
Furosemide; Furosemide-Piperacillina; Furosemide-Amitriptilina; Furosemide-
Fluconazolo; Fluconazolo-Furosemide-Amiodarone; Pseudoefedrina-Furosemide; 
Olanzapina-Tramadolo; Ondansetron-Furosemide; Amiodarone-Furosemide; 
Citalopram-Furosemide; Octreotide-Metronidazolo. 
In ciascuna delle situazioni sopra riportate, dopo aver comunicato al medico specialista 
l’aumentato rischio di insorgenza di alterazioni del ritmo cardiaco, è stata suggerita la 
possibilità di effettuare un controllo approfondito dei valori degli elettroliti ematici (in 
particolar modo calcio, potassio e sodio), nonché dell’elettrocardiogramma, specie nelle 
situazioni in cui l’assunzione dei farmaci “coinvolti” nell’interazione avesse richiesto una 
durata terapeutica superiore alla settimana.  
In due circostanze, oltre ai suggerimenti sopra indicati, è stata consigliata la sospensione 
del trattamento con il Pantoprazolo e proposta la sua sostituzione con la Ranitidina, 
accolta dai medici di reparto soltanto per uno dei due pazienti in cui tale interazione era 
stata rilevata. 
1.1.2 Alterazione dell’equilibrio idro-elettrolitico 
 
I pazienti oncologici frequentemente presentano disturbi elettrolitici. Le cause sono 
multifattoriali e possono dipendere sia dalla neoplasia di base che dai trattamenti specifici.  
Nella nostra analisi presso la UU.OO. di Oncologia Medica sono stati rilevati sei casi di 
potenziale alterazione dell’equilibrio idro-elettrolitico indotte dall’assunzione di uno o 
più farmaci.  
Nel caso del paziente 001, con livelli sierici di potassio al di sotto della soglia fisiologica, 
l’assunzione di Omeprazolo contestualmente al Fluconazolo, inibitore degli enzimi 
microsomiali CYP2C19 e CYP3A4 utili ai fini del metabolismo dell’inibitore di pompa 
protonica (IPP) 
15
, determina aumento dei livelli sierici dell’IPP ed innalzamento del 
rischio di ipokaliemia, nonché ipomagnesemia. Inoltre, l’inibitore di pompa protonica 
sembra poter contrastare l’attività antimicotica del Fluconazolo 
16
. Per questi motivi sono
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stati suggeriti la sospensione del trattamento con l’Omeprazolo e la sua sostituzione con 
la Ranitidina e, allo stesso tempo, il controllo dei valori degli elettroliti ematici. Le 
proposte sono state accolte dal medico specialista che aveva in cura il paziente. 
In due situazioni si è registrata l’interazione di Potassio kanreonato con Valsartan ed 
Enoxaparina rispettivamente. Tali associazioni possono determinare un aumentato rischio 
di iperkaliemia, prontamente segnalata ai clinici, suggerendo inoltre di verificare i livelli 
sierici di potassio di entrambi i pazienti, in particolar modo qualora la terapia dovesse 
prolungarsi per più di dieci giorni. 
In un paziente è stata registrata l’interazione tra Furosemide ed Esomeprazolo, entrambi 
principi attivi che determinano riduzione dei livelli sierici di potassio, magnesio e sodio. 
Anche in questo caso è stato suggerito il monitoraggio costante dei valori degli elettroliti 
ematici. Caso simile, nel paziente 002 in terapia con Digossina e Lansoprazolo, entrambi 
principi attivi che determinano potenzialmente ipokaliemia. In questa circostanza è stato 
suggerito lo stretto monitoraggio dei valori sierici di potassio, nonché la sostituzione 
dell’IPP con la Ranitidina. In questo caso la proposta non è stata accolta dal clinico. 
Nella paziente 003, affetta da microcitoma, con valori sierici bassi di sodio, l’uso di 
Venlafaxina poteva contribuire alla ulteriore riduzione dei livelli ematici dell’elettrolita
17
. 
Il microcitoma è una condizione che espone al rischio di “sindrome da inappropriata 
secrezione di ADH” (SIAD)
18
, evento potenziato dall’utilizzo del farmaco antidepressivo, 
in terapia da diversi anni nella paziente. In questo caso è stato suggerito il controllo 
periodico dei valori degli elettroliti sierici e l’eventuale associazione del farmaco 
Tolvaptan, qualora i livelli ematici di sodio si fossero ulteriormente ridotti. 
1.1.3 Depressione respiratoria 
 
La depressione respiratoria è rappresentata dalla diminuzione della frequenza e/o della 
profondità del respiro, che può portare ad un deficit di ossigenazione del sangue. In molti 
casi, nei pazienti oncologici, specie se affetti da patologie polmonari, l’utilizzo di alcuni 
farmaci, quali oppioidi, benzodiazepine e sedativi della tosse, specie se in associazione, 
può determinare dispnea ed aumentato rischio di insufficienza respiratoria.