Progetto ERAS nella Chirurgia Toracica: applicazione e analisi delle attività assistenziali nel preoperatorio

RIASSUNTO 
 
 
 
Nel periodo  di  tirocinio  presso  l‟U.O.  di  Chirurgia  Toracica  ho  collaborato  con  il 
coordinatore  e  lavorato  con  un‟équipe  multidisciplinare  per  l‟implementazione  del 
progetto “ERAS” (Enhanced  Recovery After Surgery), un programma  di interventi 
multimodale, multidisciplinare e integrato,  ideato allo scopo di minimizzare lo stress 
metabolico  e  le  disfunzioni  d‟organo  post-operatorie  e   riportare  all‟autonomia  il 
paziente nel minor tempo possibile, fornendo una risposta alle attuali esigenze di qualità 
dell‟assistenza e di contenimento dei costi. 
Il progetto,  risponde  a  un  mandato  istituzionale  che  vede  coinvolte  tutte  le  Unità 
Operative  Chirurgiche  dell‟I.R.C.C.S.  Fondazione  San  Raffaele  del  Monte  Tabor 
(HSR), tra le quali l‟U.O. di Chirurgia Toracica. 
L‟argomento ha suscitato in me un particolare interesse, sia per la ricaduta che ha sul 
paziente sia perché l‟apporto che l‟infermiere può offrire è essenziale per il successo di 
questo tipo di programmi. Infatti, negli ospedali del nord Europa i veri responsabili dei 
progetti ERAS sono infermieri: il loro  apporto è fondamentale per la riuscita e la 
realizzazione di un progetto che vede l‟infermiere protagonista essenziale del processo 
di   assistenza,   in   quanto   responsabile,   al   suo   livello   di   potere,   dei   Protocolli 
Assistenziali, che si modellano sui bisogni dei malati. 
L‟obiettivo di questo elaborato è quello di verificare e valutare la reale applicazione del 
progetto  rispetto ad alcuni elementi del protocollo ERAS che riguardano il periodo 
preoperatorio. Quindi, a  parere di chi scrive, la vera sfida è quella di non applicare 
pedissequamente ciò che la letteratura e il protocollo ERAS consigliano, ma, partendo 
da questi assunti, inquadrarli nella realtà e ridefinirli sul  singolo paziente. 
Nell‟impostazione  della  trattazione  si  è  privilegiato  un  percorso  che  partisse  dagli 
aspetti  generali  del  progetto  ERAS,  per  arrivare  all‟identificazione  del  problema, 
proseguendo nella gestione assistenziale, fino all‟analisi dei risultati. 
Il primo  capitolo  ripercorre  i  cenni  storici  dell‟ERAS  ed  il  concetto  di  assistenza 
perioperatoria multimodale, pensato e portato avanti dal professor Kehlet a Copenhagen 
da metà degli anni novanta, ritenendo importante l‟analisi e lo sviluppo degli elementi 
costitutivi del sistema sanitario per migliorare l‟assistenza globale al paziente. 
Nel secondo capitolo, una breve analisi degli elementi chiave del protocollo ERAS. 
 
 
 
 
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Nei  capitoli  successivi  vengono  considerati  due  aspetti  del  protocollo  ERAS  del 
preoperatorio:  nel terzo capitolo, la preparazione intestinale preoperatoria, nel quarto 
capitolo   gli   effetti   del   digiuno,   della   chirurgia   sul   metabolismo   e   l‟efficacia 
dell‟assunzione di acqua e carboidrati in fase preoperatoria rispetto al digiuno. 
Nel quinto capitolo l‟assistenza infermieristica nel preoperatorio conforme al progetto 
 
ERAS. 
 
Ed infine negli ultimi capitoli verranno analizzati gli elementi identificati costitutivi del 
progetto  ERAS   in  Chirurgia  Toracica  di  pertinenza  infermieristica,  inerenti  alla 
preparazione  intestinale  e  al   digiuno  preoperatorio  e  all‟assunzione  di  acqua  e 
carboidrati. 
L‟elaborato si conclude con il capitolo 7 nel quale si riporta l‟indagine conoscitiva 
rispetto alla filosofia del progetto ERAS, rivolto al personale infermieristico dell‟Unità 
Operativa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRODUZIONE 
 
 
 
Il progetto ERAS è un programma di interventi multimodale (divisi nelle fasi di pre, 
peri e postoperatorie), multidisciplinare e integrato (con il coinvolgimento di infermieri, 
chirurghi, anestesisti,  fisioterapisti, dietisti ecc), ideato allo scopo di minimizzare lo 
stress metabolico e le disfunzioni  d‟organo post-operatorie e riportare il paziente, nel 
minor tempo possibile, all‟autonomia fornendo  una  risposta alle attuali esigenze di 
qualità dell‟assistenza e contenimento dei costi (Varadhan  et al., 2010). 
Il concetto di assistenza perioperatoria multimodale è stato pensato e portato avanti dal 
Prof. Kehlet a Copenhagen da metà degli anni novanta, ritenendo importante l‟analisi o 
sviluppo degli elementi  costitutivi il sistema assistenziale per migliorare l‟assistenza 
globale al paziente (Kehlet, 1997). Nel  2001, Fearon K.C., noto chirurgo scozzese, e 
Ljungqvist O., importante chirurgo svedese, hanno  creato l‟ERAS Study Group allo 
scopo di sviluppare il primo protocollo ideato da Kehlet et al. e  condividere questa 
nuovo  modo  di  vedere  l‟assistenza  perioperatoria  con  i  colleghi  di  tutto  il  mondo 
istituendo l‟ERAS Society (www.eras.pro) il cui obiettivo è quello di far sviluppare 
l‟ERAS e divulgarlo in tutto il mondo è creando un database in cui vengono inseriti i 
dati di tutti i centri che  aderiscono alla società allo scopo di raccogliere dati relativi 
all‟assistenza perioperatoria. 
Numerosi sono gli studi e le revisioni della letteratura effettuate negli ultimi anni per la 
chirurgia del colon e del retto (Khoo et al., 2007, Gatt et al., 2005, Delaney et al., 2003, 
Anderson et al., 2003), ma  anche per la chirurgia ginecologica (Kron et al., 2010, 
Borendal Wodlin et al., 2010), per le patologie epatiche (Hendry et al., 2010, Van Dam 
et al., 2008), per la chirurgia del pancreas (Balzano et al., 2008b) per la chirurgia del 
seno (Arsalani-Zadeh et al., 2011) che, utilizzando i principi dell‟ERAS, hanno rilevato 
benefici per il paziente, gli operatori sanitari e le aziende ospedaliere. 
Questo tipo  di  impostazione,  basato  sulla  riduzione  dello  stress  postoperatorio,  ha 
determinato   un   cambio  radicale  nell‟approccio  dell‟assistenza  e  ha  rimesso  in 
discussione dogmi come il digiuno preoperatorio (Story et al., 2009, Fearon et al., 2005, 
Ljungqvist et al., 2003). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Come si colloca nell’HSR 
 
 
Il  progetto,  attraverso  un  percorso  clinico/assistenziale  del  paziente  in  chirurgia, 
risponde  a  un  mandato  istituzionale  che  vede  coinvolte  tutte  le  Unità  Operative 
Chirurgiche dell‟I.R.C.C.S.  Fondazione San Raffaele del Monte Tabor (HSR) tra le 
quali l‟U.O. di Chirurgia Toracica. Si tratta dell‟implementazione di linee guida sulla 
gestione clinico-assistenziale del paziente chirurgico utilizzando nuove 
raccomandazioni che costituiscono le migliori evidenze scientifiche. 
 
1)  Attuazione del progetto ERAS nell’U.O. di Chirurgia Toracica 
 
 
Il primo passo per avviare questo progetto è stato quello di definire lo status quo della 
pratica clinica perioperatoria attuata nell‟U.O. di Chirurgia Toracica. È stato svolto un 
periodo osservazionale della  durata di circa un mese, dal 18/04/2011 al 18/05/2011, 
attraverso l‟uso di una scheda di raccolta dati,  in cui sono stati arruolati 17 pazienti 
consecutivi sottoposti a interventi di exeresi polmonare, incluse le video toracoscopie. 
L‟analisi osservazionale della pratica clinica confrontata con il protocollo ERAS  ha 
evidenziato dal punto di vista infermieristico quanto segue: 
1.  Nessun paziente viene sottoposto a una vera e propria valutazione dello stato 
nutrizionale e  ad  un carico di carboidrati preoperatorio; una valutazione dello 
stato nutrizionale viene di norma eseguita solamente nei pazienti con grave calo 
ponderale  (non  presenti  nel  gruppo   attualmente  analizzato),  che  vengono 
solitamente trattati con nutrizione parenterale preoperatoria di supporto iniziata 
prima possibile. 
2.  La maggior parte dei pazienti sono sottoposti ad una preparazione intestinale 
preoperatoria, che prevede per i pazienti con storia clinica di stipsi e candidati ad 
interventi  maggiori  la  somministrazione  di  lassativo  osmotico  associato  ad 
assunzione per via orale di almeno  1,5  L di acqua, mentre per tutti gli altri 
pazienti un clisma evacuativo. 
3.  Tutti i pazienti osservano un digiuno preoperatorio che prevede unicamente dieta 
liquida a partire  dalla cena (brodo) fino alle 24 della giornata preoperatoria e 
prosegue  con  un  digiuno  totale  dopo  tale  ora  fino  all‟intervento;  i  pazienti 
candidati ad intervento chirurgico nel pomeriggio assumono dieta liquida fino al 
mattino dell‟intervento. 
 
 
 
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2)  La mia esperienza di tirocinio 
 
Nel periodo di tirocinio presso l‟U.O. di Chirurgia Toracica, ho collaborato con il 
coordinatore  e  lavorato  con  un‟équipe  multidisciplinare  per  l‟implementazione  del 
progetto  “ERAS”  (Enhanced  Recovery  After  Surgery),  e  partecipando  con  grande 
interesse insieme al tutor, al Meeting ERAS tenutosi il 17 giugno all‟HSR. 
Con l‟esperienza  di  tirocinio  svoltosi  dal  27/05/2011  al  24  /06/2011  ho  avuto  la 
possibilità di rilevare le attività clinico/assistenziali dell‟U.O. di Chirurgia Toracica, in 
particolar modo l‟applicazione del progetto ERAS. 
L‟argomento  ha  suscitato  in  me  un  particolare  interesse,  visto  la  limitazione  delle 
risorse e la  crescita delle aspettative degli utenti e dei costi per i servizi sanitari. In 
particolar modo quello di portare l‟attenzione su tutte quelle scelte assistenziali di cui è 
responsabile l‟infermiere e che il suo apporto è essenziale per il successo di questo tipo 
di programmi (Kehlet e Wilmore 2005). 
La vera sfida è quindi quella di non applicare pedissequamente ciò che la letteratura e 
che il protocollo ERAS consiglia ma, partendo da questi assunti, inquadrarli nella realtà 
e ridefinirli per il singolo paziente. 
 
 
3)  Focus dell‟elaborato 
 
Si svilupperà nei seguenti punti: 
 
1.  Descrizione del protocollo ERAS; 
 
2.  Applicazione del protocollo ERAS; 
 
3.  Analisi  delle  applicazioni  degli  item  proposti  dal  protocollo  ERAS  che 
riguardano: 
a)  la preparazione intestinale preoperatoria; 
 
b) il digiuno preoperatorio; 
 
c)  assunzione preoperatoria di acqua e carboidrati. 
 
 
 
Obiettivo 
A distanza di circa sei mesi, si andrà a verificare e valutare la reale applicazione del 
progetto rispetto  ad alcuni elementi del protocollo ERAS che riguardano il periodo 
preoperatorio che sono stati  applicati nel periodo oggetto di studio. Gli elementi del 
preoperatorio che si andranno a rivalutare sono: la preparazione intestinale, il digiuno 
 
 
 
 
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preoperatorio e l‟assunzione preoperatoria di acqua e carboidrati. Sono esclusi dallo 
studio: 
a.  il counseling preoperatorio dal momento che, per la rapidità di ricovero, per la 
variabilità dei flussi dei pazienti, spesso per la loro lontananza (fuori regione), e 
per la gestione della sala operatoria, risulta difficilmente attivabile; 
 
b.  la profilassi antibiotica e antitrombotica sono applicati di routine; 
 
c.  la premedicazione anestetica, viene evitata come da protocollo ERAS, per i suoi 
effetti  avversi  che  ostacolano  la  ripresa  postoperatoria,  soprattutto  ciò  che 
riguarda la possibilità di mobilizzazione precoce e la ripresa dell‟alimentazione, 
portando  ad  un  allungamento  dei  tempi  di  ospedalizzazione.  Diversi  studi 
propongono in sua sostituzione, un‟informazione  preventiva all‟operando tutto 
ciò  che  riguarda  l‟iter  operatorio.  Dare  enfasi  a  questo  aspetto,  pone  dei 
presupposti di lavoro futuro, su quella che potrebbe diventare  responsabilità 
dell'infermiere in un sistema organizzato di comunicazione educativa, laddove il 
ruolo dell'infermiere è determinante, definendo spazi assistenziali in una nuova 
logica organizzativa strutturata e non lasciata alla iniziativa del singolo (Basse et 
al., 2004). 
 
Attraverso questo elaborato, è possibile raggiungere i seguenti obiettivi: 
 
1.  studio e analisi della corretta applicazione del protocollo ERAS nel periodo 
preoperatorio:  valutazione  dei  vincoli  e  fattibilità  rispetto  alla  preparazione 
intestinale preoperatoria, il digiuno preoperatorio e l‟assunzione preoperatoria di 
acqua e carboidrati; 
2.  Descrizione  delle  motivazioni  che  inducono  il  professionista  ad  adottare 
modalità alternative al protocollo. 
 
 
Disegno di studio 
Per effettuare la revisione bibliografica della letteratura sono state interrogate i database 
Medline, attraverso PubMed, Cochrane library e Cinahl. La selezione è stata effettuata 
mettendo come limite la  lingua inglese, gli articoli degli ultimi 15 anni. Sono stati 
analizzati tutti i titoli e gli abstract, eliminando gli articoli trovati più di una volta, per 
selezionare gli articoli ritenuti rilevanti. 
 
 
 
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Tabella 1 
 
Parola chiave Risultati 
ottenuti 
Risultati rilevanti 
enhanced recovery  after  surgery 
ERAS 
40 1 Eskicioglu et al., 2009 
2 Fearon et al., 2005 
3 Fearon et al., 2003 
4 Hendry et al., 2010 
5 Lassen et al., 2009 
6 Sammour et al., 2010 
7 Varadhan et al., 2010a 
8 Varadhan et al., 2010b 
9 Walter et al., 2009 
10 Weimann et al., 2006 
11 Zargar-Shoshtari et al., 2008 
fasting guidelines pulmonary 
aspiration 
17 1 American Society of 
Anesthesiologist (1999) 
Pre-operative  oral  carbohydrate 
nutrition 
17 1 Henriksen et al., 2002 
2 Henriksen et al., 2003 
3 Noblett et al., 2006 
4 Nygren et al., 2001 
5 Søreide et al., 2005 
6 Yuill et al., 2005 
effect preoperative  carbohydrate 
loading 
7 1 Thorell et al., 1996, 
effect preoperative  carbohydrate 
treatment postoperative glucose 
49 1 Svanfeldt  et al., 2007 
metabolic effects fasting surgery 201 1 Nygren et al., 2006 
2 Ljungqvist et al., 2003 
3 Eriksson et al., 1996 
carbohydrate-rich drink 24 1 Hausel et al., 2001 
volume  pH  gastric  obese  lean 
surgical 
4 1 Harter et al., 1998 
preoperative  mechanical   bowel 
preparation 
94 1 Bucher et al., 2005 
2 Bucher et al., 2004 
3 Contant et al., 2007 
4 Holte et al., 2004a 
5 Jung A et al., 2007 
6 Jung B et al., 2007 
7 Slim et al., 2004 
8 Shafii et al., 2002 
9 Story et al. 2009 
10 Zmora et al., 2003 
 
 
Il primo PIO elaborato riguarda una revisione della letteratura sulle pratiche più comuni 
 
che vengono svolte dagli infermieri per tracciare il percorso clinico/assistenziale basate 
 
 
 
 
 
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