Pianificazione e trattamento radioterapico della neoplasia polmonare con tecnica 4D

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2. NEOPLASIA POLMONARE: CLINICA 
 
Il cancro del polmone è certamente uno dei tumori più frequenti ed associato ai più alti 
tassi di mortalità. L'incidenza di questa neoplasia è in continuo aumento ed è attualmente 
stimata in circa 60 casi su 100.000 abitanti all'anno nei paesi industrializzati, con una 
mortalità annua di 50 casi su 100.000. Il tumore polmonare rappresenta nell'uomo circa il 
22% di tutte le formazioni neoplastiche, mentre nella donna, con un'incidenza relativa del 
6-8%, occupa il terzo posto, essendo inferiore solo a quello mammario ed uterino. 
Da dati epidemiologici recenti però, sono sempre più i casi di tumore polmonare che si 
registrano nel sesso femminile, a causa dell'aumento delle donne fumatrici. 
L'esatta eziologia del tumore polmonare, come della maggior parte delle neoplasie, non è 
nota, ma sono stati individuati in modo inequivocabile alcuni fattori di rischio, che agendo 
isolatamente o in associazione tra loro, appaiono fortemente implicati nello sviluppo di 
questa forma di tumore. 
Tra i fattori di rischio il fumo di tabacco è quello più importante. Circa l'80% delle persone 
affette da cancro del polmone fuma o è stato fumatore; il rischio di contrarre la neoplasia è 
strettamente correlato al numero di sigarette fumate ed al numero di anni di esposizione. 
Complessivamente il carcinoma broncogeno è da 4 a 12 volte più frequente nei fumatori 
rispetto ai non fumatori. 
Altrettanto importante è l'inquinamento atmosferico:generalmente si ritengono coinvolti 
agenti quali il 3,4 benzopirene, l'1,12 benzopirolene, l'ossido arsenioso, composti del 
nickel e cromo, idrocarburi alifatici incomposti, sostanze radioattive. Ultimamente sono 
stati chiamati in causa anche fattori inquinanti frequentemente presenti nell'ambiente 
cittadino, legati ai prodotti di combustione degli idrocarburi usati negli autoveicoli o per i 
sistemi di riscaldamento. Tali prodotti determinano la produzione di polveri sottili, che 
giunte a contatto con la mucosa tracheobronchiale possono indurre cronicamente 
trasformazioni cellulari fino alla neoplasia. 
Talune esposizioni professionali correlano con un rischio elevato di contrarre tumore del 
polmone: si tratta soprattutto di lavoratori in miniere di uranio, addetti alla lavorazione 
dell'acciaio, o in genere  saldatori, verniciatori, impiegati negli alti forni. Dubbio è invece il 
rischio di contrarre neoplasie polmonari tra i lavoratori a contatto con l'asbesto: il cancro
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polmonare è infatti raro, ma hanno un elevatissimo rischio di sviluppare neoplasie della 
pleura (mesoteliomi). 
Le forme cliniche del carcinoma broncogeno dipendono dal grado di aggressività biologico 
della neoplasia e dal tempo occorso per la diagnosi. In generale infatti, il tumore 
polmonare è asintomatico, almeno nelle forme iniziali, potendo poi interessare le strutture 
endotoraciche durante la sua crescita e il suo sviluppo. Da ciò derivano anche i sintomi 
clinici.  
Distinguiamo tre forme clinico- radiologiche di presentazione:  
1.  il tumore polmonare può presentarsi come nodulo solitario; la lesione è di limitate 
dimensioni, generalmente periferica, e solitamente di occasionale riscontro. Il 
paziente esegue una RX torace per altri motivi, non legati a disturbi respiratori, e 
viene diagnosticata una opacità polmonare; la TC toracica conferma la presenza del 
nodulo; in genere la sintomatologia è assente. 
La valutazione delle caratteristiche radiologiche dell'opacità è importante al fine di 
distinguere una lesione benigna da una maligna. Solitamente una lesione benigna 
ha diametro limitato a 1-3 centimetri, margini netti e regolari (lesioni 
rotondeggianti) e talvolta presentato calcificazioni al loro interno. La presenza di 
margini irregolari, con spigolature, aderenze con la superficie pleurica, depongono 
per la malignità del nodulo, così come le dimensioni superiori ai 4-5 cm nel 
diametro maggiore, la presenza di un'escavazione centrale o di adenopatia 
linfonodale ilare o mediastinica. 
2. Il tumore centrale è una neoplasia che origina verso l'ilo del polmone, potendo 
prendere contatti con l'albero bronchiale o con le strutture vascolari. Può essere 
anche di grandi dimensioni, avere un'area escavata centrale ed essere associato ad 
adenopatia ilare o mediastinica. A questa categoria appartengono quelle neoplasie 
dette “localmente aggressive”, tendenti all'infiltrazione delle strutture ilari, e 
sovente inoperabili proprio per questi motivi. I sintomi sono emoftoe, tosse, 
dispnea, dolore toracico. 
3. Il tumore con interessamento parietale è una neoplasia diagnosticata in genere a 
seguito di dolore toracico. Si tratta di un tumore periferico che contrae rapporti con 
le strutture della parete toracica. Inizialmente ci sarà interessamento della pleura 
parietale, ma poi la neoplasia potrà infiltrare direttamente le coste ed i muscoli
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intercostali. Aumentando di dimensioni potrà estendersi anche ai muscoli della 
parete toracica. Infatti la toracalgia resistente ai farmaci è il principale sintomo, a 
volte associata a dimagrimento e scadimento delle condizioni generali del paziente.  
 
2.1 CLASSIFICAZIONE 
 
La classificazione istologica del carcinoma broncopolmonare proposta dall'Organizzazione 
Mondiale della Sanità prevede quattro principali istologici, che da soli costituiscono il 95% 
delle neoplasie di questa sede: 
 carcinoma epidermoide (35-40%); 
 adenocarcinoma (25-30%); 
 carcinoma anaplastico a piccole cellule o microcitoma(SCLC) (15%); 
 carcinoma anaplastico non a piccole cellule(NSCLC) (15%). 
L'aggettivo broncogeno legato a questi tumori ne indica l'origine dai bronchi (sebbene gli 
adenocarcinomi insorgano più spesso dai bronchioli); istogeneticamente tutte queste 
neoplasie derivano dall'endoderma: questo spiega il riscontro di forme miste, con la 
presenza contemporanea di più istotipi in una stessa lesione. 
Il valore della classificazione sopraccitata è legato a diversi comportamenti di crescita, di 
prognosi e di risposta terapeutica dei diversi istotipi. 
La forma più strettamente associata al fumo di sigaretta è il carcinoma epidermoide che si 
sviluppa nei 2/3 dei casi nella parte centrale del polmone; come altre forme di carcinoma 
broncogeno, esso però è più frequente nei lobi superiori. 
La variante più comune invece tra i non fumatori è l'adenocarcinoma; questa forma si 
riscontra con la stessa frequenza in entrambi i sessi, a differenza di quanto evidenziabile 
per gli altri istotipi. 
Nel 75% dei casi insorge in posizione periferica con tendenza alla crescita verso la pleura. 
Tra gli istotipi elencanti quello dotato di più elevato grado di malignità è il carcinoma 
anaplastico a piccole cellule (microcitoma); il riscontro di questa neoplasia condiziona 
molto le successive scelte terapeutiche.  
Infine il carcinoma anaplastico non a piccole cellule è un tumore che viene diagnosticato
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qualora non compaia nessuno degli aspetti istologici caratteristici delle altre tre classi. In 
genere si tratta di forme localizzate perifericamente. 
La diffusione a distanza del carcinoma broncogeno avviene per via linfatica. Sedi più 
frequenti di metastatizzazione sono, oltre ai linfonodi regionali, le ghiandole surrenali, il 
fegato, l'encefalo e le ossa. 
 
2.2 DIAGNOSI 
 
Tutti gli accertamenti eseguiti in un paziente con sospetta neoplasia polmonare sono mirati 
a: 
 ottenere la diagnosi preoperatoria della lesione; 
 stadiarne l'estensione locale (T) e l'eventuale coinvolgimento linfonodale (N) 
soprattutto mediastinico; 
 accertare la presenza di eventuali metastasi a distanza (M); 
 studiare funzionalmente i pazienti candidati alla chirurgia per valutarne il rischio 
operatorio. 
L'identificazione della lesione neoplastica è resa possibile dal radiogramma toracico e, per 
lesioni molto piccole o situate in sedi di difficile valutazione radiografica, dalla TC. 
Tuttavia piccole lesioni centrali a sviluppo prevalentemente endobronchiale sono 
evidenziabili spesso solo broncoscopicamente. 
La caratterizzazione della natura maligna o benigna di un nodulo è resa spesso possibile 
dal radiogramma toracico (se la lesione ha dimensioni maggiori a 0,5-0.7 cm) o, più 
compiutamente, dalla TC sulla base di reperti morfologici (dimensioni, margini, contorni), 
densitometrici, contrastografici ed evolutivi (confronto con immagini precedenti). Nei casi 
dubbi la TC consentirà di pianificare il più efficace approccio bioptico. Alternativamente è 
possibile fare ricorso alla PET: una elevata captazione del metabolita radioattivo è indice 
assai sensibile e specifico di lesione proliferativa, soprattutto se si considerano i pochi falsi 
positivi. La corretta definizione della sede e del parametro T condiziona criticamente la 
tattica chirurgica: la TC e la RM sono le indagini di riferimento.  
Per quanto concerne la definizione del parametro N, TC e RM consentono una dettagliata
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valutazione anatomica delle stazioni linfonodali del mediastino, ma, basandosi 
prevalentemente sul criterio dimensionale, non consentono una identificazione delle 
micrometastasi. Accuratezza diagnostica superiore al 90% è ottenibile ricorrendo alla PET,  
consentendo così di diagnosticare lesioni metabolicamente attive e anche eventuali 
metastasi linfonodali e/o a distanza. 
Inoltre, eventualmente associata alla TC, è da qualche anno usata routinariamente nella 
valutazione pre-operatoria e nel follow-up di pazienti affetti da neoplasia polmonare. 
Infine, il riscontro di markers elevati (CEA, TPA, ACTH, ADH, b2-microglobulina) non è 
diagnostico; spesso i fumatori o i broncopneumopatici cronici presentano livelli elevati dei 
markers in assenza di neoplasia. Possono essere utili però nel follow-up della malattia. 
Tutte queste metodiche servono per la stadiazione della malattia , in base alla quale si 
attueranno le forme di terapia più opportune. Lo “staging” in base alla classificazione 
TNM per il cancro del polmone è riportato nelle seguenti tabelle: 
     
  
 
 
 
 
 
 
tabella 2.2 
 
 
 
 
 
 
 
tabella 2.3 
 
tabella 2.1 
 
Tabelle 2.1, 2.2, 2.3: Classificazione TNM del cancro del polmone 
T TUMORE PRIMITIVO 
Tx 
 
 
T1 
 
 
 
T2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
T3 
 
 
 
 
 
T4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Carcinoma occulto evidenziato unicamente 
tramite esame citologico; 
 
Tumore di diametro inferiore a 3cm, senza 
evidenza broncoscopia di invasione di 
strutture contigue; 
 
Tumore con almeno una delle seguenti 
caratteristiche: nodulo maggiore di 3cm di 
diametro massimo, interessamento del bronco 
maggiore, localizzazione  a 2 o più cm dalla 
caverna; interessamento della pleura 
vescicale; associazione con atelettasia o 
polmonite ostruttiva, che si estende dalla 
regione ilare, ma non coinvolge l’intero 
polmone  
 
Tumore di ogni dimensione che infiltra 
direttamente la parete toracica e/o diaframma, 
pleura mediastinica,pericardio parietale;o 
tumore che dista meno di 2cm  
dalla carena; 
 
Tumore di ogni dimensione, che invade una 
delle seguenti strutture: 
mediastino,cuore,grandi vasi, trachea, 
esofago, carena, corpo vertebrale; o tumore 
con versamento neo plastico pleurico. 
                                                                   
  
N LINFONODIREGIONALI  
N0 
N1 
 
 
N2 
 
N3                                               
  Assenza di metastasi 
  Metastasi ai linfonodi ipsilaterali   
peribronchiali e/o ilari, anche per  
estensione diretta 
 Metastasi ai linfonodi ipsilaterali  
 mediastinici e/o della carena    
 Metastasi a linfonodi contro laterali  
 mediastinici e/o ilari o ai linfonodi  
 scalenici o sovraclaveari.   
                                                                       
  
M         METASTASI A DISTANZA 
M0          
 
M1          
Assenza di metastasi conosciute 
 
Metastasi a distanza