Perché L'AIDS, perché l'Uruguay
8
l'epidemiologia stessa. Si deve qui ricordare, infatti, che la prima
definizione dell'AIDS, formulata dal Center for Disease Control di
Atlanta quando identificò questa malattia, fu Immunodeficienza
Acquisita degli Omosessuali.
Il problema delle risorse riguarda oggi tutti gli ambiti della
medicina, AIDS compresa. Anche chi si trova a dover affrontare questa
patologia si scontra con il problema del reperimento delle risorse e,
soprattutto, con la necessità di una loro ottimizzazione.
L'emergenza AIDS a livello mondiale impone una riflessione
continua sull'adattamento della risposta sanitaria alle particolarità che,
come abbiamo detto sopra, contraddistinguono questa piaga.
L'imperativo di razionale distribuzione ed ottimizzazione delle risorse
rappresenta una sfida quotidiana per i sistemi sanitari di ogni Paese del
mondo, che si trovano a fronteggiare un'epidemia dalle mille
sfaccettature e dalle ripercussioni sul futuro stesso del proprio Paese,
difficilmente prevedibili.
I fondamentali assunti di economia sanitaria, così come i modelli
di assistenza sanitaria a cui si ispirano tutti i Paesi ed i giustificati fini
economici delle industrie farmaceutiche, si scontrano, infatti, ed in modo
particolare sulle tematiche dell'AIDS, con il concetto di equità nella
salute, che implica che ciascuno individuo dovrebbe avere l'opportunità
di raggiungere il proprio livello potenziale di salute, e più concretamente
che nessuno dovrebbe essere svantaggiato nel raggiungere questo
potenziale, sempre che esista una via per ottenerlo.
Questa ricerca indagherà se esista, tanto dal punto scientifico,
quanto da quello economico, la possibilità di raggiungere un livello
Perché L'AIDS, perché l'Uruguay
9
adeguato di trattamento di tutti i pazienti colpiti dall'AIDS, compresi
quelli più sfortunati che abitano nelle aree meno sviluppate del pianeta.
I prerequisiti per centrare questo obiettivo dovrebbero essere, oltre
ad una reale volontà politica condivisa universalmente e che negli ultimi
tempi sembra essere un orientamento sempre più diffuso, la sostanziale
riduzione del costo delle terapie essenziali alla cura efficace dell'AIDS
(farmaci antiretrovirali in primis).
Fondamentale è anche l'apporto delle organizzazioni internazionali
e delle associazioni che a vario titolo si occupano di aspetti correlati
all'AIDS. Le evidenze presentate in questa ricerca dimostrano, infatti,
come queste siano degli efficacissimi collettori delle aspettative di
prevenzione e cura presenti nei malati, nei loro familiari e nella comunità
stessa che, se concentrate attraverso queste organizzazioni, sono in grado
di esercitare fortissime pressioni su Governi, industrie farmaceutiche e
comunità internazionale stessa.
L'Uruguay dovrebbe rappresentare, nel panorama mondiale, la
possibilità di implementare un'efficace sistema di prevenzione e
trattamento che non ha eguali tra i Paesi in via di sviluppo, e poco ha che
invidiare anche nella cerchia dei Paesi industrializzati.
Nel Paese oggetto di questa ricerca, infatti, un'antica e condivisa
visione della sanità come diritto inalienabile di ogni individuo, più o
meno abbiente, e come dovere imprescindibile Stato, unito alla radicata
presenza di Organizzazioni Non Governative, ha permesso la
realizzazione di un efficacissimo sistema di prevenzione e cura
dell'AIDS, che ha consentito di raggiungere una stabilizzazione, peraltro
ad un livello molto basso, della malattia non comune, se si considera il
Perché L'AIDS, perché l'Uruguay
10
contesto geografico di riferimento, e vale a dire la problematica America
Latina.
Il caso presentato illustra, infatti, la possibilità, sempre che ne
esista la reale volontà politica, di contemperare l'esigenza di prevenzione
e trattamento dell'HIV con le limitate risorse finanziarie, tecnologiche ed
umane che contraddistinguono i sistemi sanitari dei Paesi in via di
sviluppo.
Nelle intenzioni dell'autore di questa ricerca, l'Uruguay dovrebbe
rappresentare un segnale di speranza per tutti gli individui colpiti da
questa malattia che, non solo, ma in modo particolare nel mondo
sottosviluppato, sono abbandonati al proprio inesorabile destino.
Contemporaneamente si desidera sia un segnale ai Governi, alle industrie
farmaceutiche e alla comunità internazionale che esiste la possibilità,
anche nei Paesi in via di sviluppo, di evitare che milioni di individui
soffrano e muoiano quando, attraverso i progressi della ricerca medica,
potrebbero essere aiutati.
Poiché questo, oltre ad essere iniquo, è moralmente inaccettabile, a
maggior ragione se si considera che i ritrovati che stanno permettendo
una cronicizzazione dell'AIDS nei Paesi industrializzati sono stati
sperimentati negli anni addietro proprio in quei Paesi del Sud del mondo,
dove ora questi trattamenti sono negati.
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
11
CAPITOLO PRIMO
URUGUAY: SITUAZIONE GENERALE DEL
PAESE, DELLA SALUTE E SUA TENDENZA
1.1 CONTESTO SOCIOECONOMICO, POLITICO E
DEMOGRAFICO
La Repubblica Orientale dell'Uruguay è lo stato con minore
estensione territoriale dell'America Latina, avendo un territorio di soli
176.215 Km² (poco più delle metà dell'estensione dell'Italia).
Figura 1.1 La collocazione geografica dell'Uruguay.
Capitolo primo
12
L'economia del Paese si basa sull'apporto del settore agricolo, in
particolare l'allevamento, non dispone invece di risorse minerali
apprezzabili e l'industria si basa essenzialmente sulla lavorazione dei
prodotti agricoli e dell'allevamento (latte e carne). Dalla creazione del
MERCOSUR (Mercado Común del Sur), il settore terziario ha
cominciato ad accrescere la sua importanza. La popolazione è costituita
da poco più di tre milioni di abitanti, di cui il 51,6% donne; sul totale
della popolazione uruguayana, 89,1% risiede in aree urbane e il 42,2%
nel dipartimento della capitale, Montevideo.
Questa caratteristica della popolazione (alto tasso di
urbanizzazione), unita al basso tasso di crescita (0,6) e all'alta speranza
di vita (72,9 anni), fanno dell'Uruguay un Paese privilegiato nel
panorama socioeconomico dell'America Latina. Così come è dimostrato
dal "Diamante dello Sviluppo":
Grafico 1.1 Diamante dello sviluppo.
Fonte: World Bank, 1999.
PIL procapite (US$)
Speranza di vita (anni)
Speranza di vita (anni)
Accesso al servizio di acqua
potabile (%)
America Latina e Caraibi Uruguay
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
13
La forma di governo è democratica rappresentativa, con rinnovo
delle autorità nazionali e municipali ogni cinque anni. Il potere esecutivo
è esercitato da un presidente e 12 ministri, mentre quello legislativo
ricade su 30 senatori, 99 deputati più il vicepresidente della Repubblica.
Il potere giudiziario trova, invece, la sua massima espressione nella
Suprema Corte di Giustizia. Amministrativamente l'Uruguay è suddiviso
in 19 Dipartimenti. I governi dipartimentali e municipali possiedono
un'autonomia piuttosto limitata rispetto al governo nazionale; tra le loro
prerogative vi sono tuttavia la creazione o eliminazione di imposte e la
gestione della sanità pubblica. Il dipartimento più piccolo per estensione
è quello di Montevideo, dove però è concentrato più del 40% della
popolazione nazionale; per questo motivo analizzando dati tra i
dipartimenti si considera normalmente quello di Montevideo da una
parte, e l'insieme degli altri 18 dipartimenti dall'altra, definendo
quest'ultimo gruppo con il termine generico di Interior del Paese.
Grafico 1.2 La piramide della popolazione uruguayana, anno 1999.
Fonte: UNPOP (2000).
Capitolo primo
14
Il processo politico recente più importante è l'approvazione della
riforma costituzionale avvenuta attraverso il referendum nel Dicembre
del 1996.
Dal punto di vista economico è utile sottolineare come l'Uruguay,
una delle più sviluppate economie dell'America Latina all'inizio del
Novecento, abbia negli ultimi decenni perso molto terreno rispetto agli
altri paesi di quest'area, pur mantenendo un trend di crescita positivo.
Tale ridotto tasso di crescita è il riflesso, a detta dei più attenti
osservatori, delle strategie di sviluppo intraprese e attualmente
abbandonate dallo stato uruguayano. Strategie basate appunto sulla
sostituzione delle importazioni e sulla solidarietà sociale e che, seppure
siano state accantonate, continuano ad interessare il sistema economico
del Paese: vi è, infatti, una grande presenza di imprese statali,
caratterizzate da una scarsa economicità, mentre il sistema produttivo
privato non appare preparato ad affrontare la crescente competitività sui
mercati internazionali, situazione questa resa ancora più drammatica
dalla recente svalutazione del Real, che ha di fatto messo fuori mercato i
prodotti uruguayani in Brasile. Le spese del sistema di sicurezza sociale
sono diventate nel corso dei decenni estremamente consistenti, non
riuscendo ad essere finanziate dai soli contributi, aprendo così una
voragine nei conti pubblici. La situazione attuale del Paese è perciò
caratterizzata da un sistema impositivo tra i più onerosi della regione;
bassa produttività, investimenti limitati e una bilancia dei pagamenti
strettamente legate alle dinamiche di apprezzamento delle valute dei
vicini Brasile e Argentina. Tale dipendenza risulta ulteriormente
amplificata dalla creazione del Mercosur, che ha reso ancora più
vulnerabile l'economia uruguayana alla congiuntura economica in atto
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
15
nei paesi partner, come dimostra l'arretramento del PIL dell'Uruguay a
seguito della crisi che nel 1998 investì il Brasile e in seguito estese i
propri effetti su Argentina e Uruguay.
Grafico 1.3 Serie storiche di alcuni indicatori di congiuntura.
Fonte: Elaborazione propria su dati del Banco Central del Uruguay.
Le riforme che sono state intraprese dal Governo del Paese per
arginare tali handicap, come ad esempio la riforma del sistema di
previdenza sociale del 1995, che prevede tra l'altro l'aumento dell'età
pensionabile e il graduale passaggio al sistema contributivo; così come il
timido inizio di dismissione e/o privatizzazione della folta schiera di
aziende pubbliche (petrolio, telefonia, elettricità, televisione, radio),
come per esempio la cessione ai privati dei servizi portuali della capitale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
T
.
I
n
f
l
.
-
D
i
s
o
c
c
.
%
110
120
130
140
150
160
170
180
P
I
L
(
1
9
8
3
=
1
0
0
)
%
T.inflazione T.disoccupazione PIL a prezzi costanti
punto max di
iperinf lazione
effetto "Tequila"
ef f etti cris i
Brasile-Argentina
Capitolo primo
16
Montevideo. Tali misure hanno prodotto risultati incoraggianti seppur di
portata limitata, considerando anche la scarsa propensione alle
privatizzazioni dello stesso popolo uruguayano, che nel 1999 ha
bocciato, attraverso un referendum, la proposta del Governo di
privatizzare la società telefonica nazionale. Un altro provvedimento che
dovrà essere intrapreso nei prossimi anni è quello di riforma del sistema
bancario, caratterizzato da una legislazione estremamente restrittiva,
causa che porta ad una scarsa competitività dell'intero sistema
uruguayano nell'ambito degli altri Paesi aderenti al Mercosur.
Tabella 1.1 Indicatori economici, anno 1999.
Fonte: Instituto Nacional de Estadistica del Uruguay.
Dal punto di vista sociale appare importante sottolineare
l'avvenuta approvazione di due provvedimenti: la riforma del sistema di
previdenza sociale del 1995 (di cui si è detto sopra), che permette la
costituzione di imprese private operanti nel mercato delle pensioni; tali
società vengono definite Administradoras de Fondos di Asistencia
Previsional (AFAP). Il secondo importante provvedimento è
rappresentato dall'accelerazione del processo di riforma dell'educazione
PIL (milioni di US$)
21.100
PIL pro capite (US$)
6.160
Saldo bilancia dei pagamenti (milioni di US$)
296-
Import Totale (milioni di US$)
4.347
Export Totale (milioni di US$)
4.051
Tasso di inflazione annuale (%)
4,17
Tasso di disoccupazione annuale (%)
11,30
Popolazione sotto la soglia di povertà (%)
7
Risultato complessivo settore pubblico (milioni di US$)
549-
Deficit pubblico (milioni di US$)
7.999
Deficit pubblico/PIL (%)
37,91
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
17
pubblica iniziato nel 1995, in risposta alla crescente offerta da parte del
settore privato. Tale riforma nasce con l'obiettivo di rafforzare il sistema
di educazione pubblica nelle sue quattro aree di intervento: educazione
primaria, secondaria, tecnico-professionale, formazione e
perfezionamento dei docenti. Uno dei principali risultati di tale progetto
fu l'estensione dell'insegnamento prescolare a tutti i bambini dai 5 anni
d'età, che si raggiunse a partire dal 1997.
Tabella 1.2 Indicatori della popolazione, anno 1999.
Fonte: Banco Central del Uruguay, Pan American Health Organization.
Popolazione complessiva (migliaia)
3.239
Popolazione urbana (%)
89,1
Tasso lordo di natalità (per 1000 abitanti)
16,8
Tasso annuale di crescita della popolazione (%)
0,6
Speranza di vita alla nascita (anni)
72,9
Uomini
69,6
Donne
76,1
Tasso di alfabetizzazione (%)
97
Uomini
97
Donne
98
Accesso al servizio di acqua potabile (%)
89
Pop. urbana
100
Pop. rurale
6
Acceso al servizio fognario (%)
51
Pop. urbana
56
Pop. rurale
10,1
Capitolo primo
18
1.2 SITUAZIONE GENERALE DELLA SALUTE E SUA
TENDENZA
L'Uruguay ha sperimentato nel corso degli anni un notevole
cambiamento nel profilo demoepidemiologico, caratterizzato da una
tendenza permanente verso l'aumento della consistenza dei gruppi di età
più avanzata, e alla conseguente predominanza delle patologie croniche
non trasmissibili come principali cause di morbi-mortalità. Tale
caratteristica di invecchiamento della popolazione, che si riscontra in
aree sviluppate, quali ad esempio l'Europa, fanno dell'Uruguay un Paese
atipico per la realtà demografica latino-americana. Un'altra peculiarità
del sistema salute dell'Uruguay in riferimento agli altri Paesi della sua
area, è rappresentata dalla percentuale di morti notificate da un ufficiale
medico, che raggiunge il 100% grazie anche alla limitata estensione
territoriale e all'alto grado di urbanizzazione riscontrabile nel Paese.
Per quanto riguarda le malattie prevalenti in Uruguay è necessario
anticipare che non esistono dati totalmente precisi e aggiornati. Il
Ministero della Sanità, infatti, raccoglie con una certa regolarità solo le
cifre relative ai pazienti del sistema pubblico o relativi ad alcune
patologie, ragione questa per cui le ultime informazioni complete sono
solamente aggiornate al 1996, ad eccezione delle malattie per le quali la
notifica è obbligatoria, quali ad esempio l'AIDS.
1.2.1 Analisi per gruppi di popolazione
Nel 1996 ci furono in tutto l'Uruguay 58.928 nascite e morirono
1.033 bambini al di sotto di un anno d'età, così che il tasso di mortalità
infantile si attestò al 17,5%o, mentre quella sotto i cinque anni al 20%o.
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
19
Del totale delle morti dei minori di un anno, il 49% si ebbero nel servizio
sanitario nazionale, il 33% in strutture private, mentre il 18% in casa.
Nel 1996 le principali cause di morte in minori di un anno furono
le anomalie congenite (3,3 su mille nati vivi), le patologie della
membrana ialina (1,8%o), le infezioni respiratorie acute e polmoniti
(1,4%o) ed infine le patologie collegate alla nascita prematura, setticemie
neonatali e le sindromi da aspirazione meconiale (ognuna di queste con
un tasso di mortalità specifica pari a 1,1%o). E' da notare inoltre come la
mortalità materna si attestò nel 1996 ad un tasso pari a 2,1 su 100.000.
Le principali cause di ricovero di minori di un anno negli ospedali
pubblici furono le infezioni respiratorie acute (28%) e le infezioni
intestinali (17%). Non esistono dati relativi al settore privato, che
tuttavia si stimano non essere distanti da questi.
Nella popolazione infantile tra uno e quattro anni, le prime tre
cause di decesso furono, su 100.000 bambini: gli incidenti (16,1), i
tumori maligni (10,2) e gli effetti di anomalie congenite (6,3).
Sempre nel 1996, gli incidenti (con un tasso di mortalità del 12,8
per 100.000), i tumori maligni (3,5 per 100.000) e le anomalie congenite
(2,7 per 100.000) contribuirono al 41% dei decessi tra i cinque e nove
anni di età. Nel gruppo dai cinque ai quattordici anni i traumi furono la
prima causa di ricovero ospedaliero (15%), seguita dalle infezioni
respiratorie acute (10%).
La mortalità per incidenti di vario genere persistette nel 1996
come prima causa di morte nel gruppo 10-14 anni. In questo gruppo la
mortalità per incidente rappresenta un problema drammatico, costituendo
questa il 60,5% delle morti per incidenti in tutti i gruppi di età.
Capitolo primo
20
Tabella 1.3 Prevalenza degli incidenti e morti violente in Uruguay.
Fonte: Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
Sempre nel medesimo gruppo di età la seconda causa di decesso
furono i tumori maligni, mentre le patologie dell'apparato
cardiocircolatorio rappresentarono la terza.
Su un totale di 31.700 decessi avvenuti in Uruguay nel 1996, il
23% sono relativi al gruppo di età compresa tra i 25 e i 64 anni. Tra i 15
e i 34 anni la prima causa di morte furono (come nel gruppo 1-14 anni)
gli incidenti in generale. Nella fascia 35-64 anni prevalse, invece, il
cancro (al polmone per gli uomini e alla mammella per le donne),
seguito dalle patologie cardiovascolari.
La proporzione sul totale dei decessi a partire dai 65 anni mostra
una tendenza crescente, più accentuata verso il sesso femminile. La
prima causa di morte sono le malattie cardiovascolari e la seconda i
tumori. Tra le patologie cardiovascolari, la cardiopatia ischemica occupa
il primo posto nel gruppo 65-79 anni, mentre le alterazioni
cerebrovascolari a partire dagli 80 anni. La seconda causa dei decessi nel
gruppo è, invece, rappresentata dalle neoplasie maligne, e segnatamente:
1996 90-95 80 - 85 70 - 75 60 - 65 1996 90-95 80 - 85 70 - 75 60 - 65
Mortalità per
incidenti e violenze
(tasso per 100.000
abitanti)
UOMINI DONNE
Totale 100 95 84 90 80 37 36 34 29 25
Incidenti stradali 22 20 16 11 10 7 7 5 3 3
Incidenti domestici e
sul lavoro 50 49 47 59 47 22 22 27 20 15
Suicdi 2120171516 6 6 4 5 5
Omicdi 8746722112
Uruguay: situazione generale del Paese, della salute e sua tendenza
21
quella della trachea, bronchi e polmoni tra i 65 e 79 anni; quella del retto
e del colon oltre gli 80.
Tabella 1.4 Principali cause di morte nella popolazione da 45 anni in su.
Fonte: Ministerio de Salud Pública del Uruguay.
1.2.2 Analisi per tipo di patologie
Appare importante al fine di illustrarne la diffusione, le terapie e le
cause, suddividere le patologie in trasmissibili e non.
ξ PATOLOGIE TRASMISSIBILI
In Uruguay non si registrano da diversi anni casi di malaria,
dengue, peste, eschistosomiasi o febbre gialla. L'Aedes aegypti fu
definitivamente debellato nel 1958, anche se dal 1997 si
1996 90-95 80 - 85 70 -75 60 - 65 1996 90-95 80 - 85 70-75 60 - 65
Tassi specifici di
mortalità per patologie
(per 100.000 abitanti dai
45 anni in su)
d/i=DATO INESISTENTE d/m=DATO MANCANTE
UOMINI DONNE
1303 1301 1421 1528 1432 1073 1114
13 12 11 15
60 52 77
Cirrosi epatica 60 55 49 39 56 15
51 69 84 75Polmoniti e influenza 95 80 61
26 29 29 17
78 83 79
Bronchiti e enfisemi 47 48 79 102 47 25
73 58 70 68Diabete 62 62 63
d/i d/i d/i d/i
47 55 65
Prostata 122 110 81 73 67 d/i
d/i d/i 38 41Utero d/i d/i d/i
107 104 87 85
126 d/m 172
Mammella d/i d/i d/i d/i d/i 106
d/m 227 115 111Apparato digerente 151 159 160
23 19 16 19
544 533 591
Apparato respiratorio 261 238 224 175 171 25
813 836 532 523Neoplasie Maligne 923 913 842
63 151 d/m d/m
43 61 132
Aterosclerosi 36 46 116 d/m d/m 51
65 127 44 40Ipertensione 42 41 42
385 429 446 438Cerebrovascolare 349 346 369 409 380 364
311 375 521 d/m
1213 1304 1239
Ischemia 435 489 590 734 d/m 265
Cardiovascolari
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