L'intervento riabilitativo nel paziente cardiochirurgico

farmacologia. Le raccomandazioni emanate dall’OMS del 
1993 prevedono i seguenti criteri: 
- La RC   deve costituire parte integrante  del trattamento  
a lungo termine di tutti i pazienti cardiopatici; 
- Il programma deve essere elaborato e condotto da 
personale competente e dedicato; 
- Deve essere sollecitato il coinvolgimento dei familiari;  
- I programmi devono essere attuati in centri specifici  o 
all’interno di dipartimenti ospedalieri; 
- Devono prevedere un controllo per la loro efficacia. 
Il paziente 
con cardiopatia cronica o post-acuta 
(riconducibili ad eventi cardiaci acuti o a interventi 
cardiochirurgici) 
è il candidato naturale alla riabilitazione 
cardiologia. Quest'ultima consiste nell'insieme delle 
attività clinico-strumentali e fisico-psicologiche volte a 
garantire la ripresa della normale vita attiva nelle migliori 
condizioni possibili proporzionalmente alla situazione 
clinica in atto. Per ottenere ciò' occorre che la conoscenza 
della situazione clinica sia completa, tenendo sotto 
controllo  vari fattori che potrebbero condizionare il 
reinserimento del paziente nella società. Quindi 
individuare la presenza di ischemia miocardica, 
conoscere la funzione di pompa del muscolo cardiaco o il 
potenziale aritmico diventano requisiti indispensabili per 
poter procedere nei comuni programmi di riabilitazione. 
Questi aspetti appena elencati, solitamente vengono già 
studiati nei reparti di degenza ordinaria ma possono 
 5
essere ulteriormente chiariti durante la permanenza nelle 
strutture di riabilitazione di tipo estensivo. 
Qualsiasi intervento cardio-chirurgico, anche se non 
complicato, determina modificazioni muscolari, posturali 
e respiratorie che influenzano negativamente la capacità 
funzionale del paziente. 
Indipendentemente dall’intervento chirurgico, già la sola 
ospedalizzazione che precede e segue l’operazione 
decondiziona la muscolatura scheletrica, con una 
diminuzione del VO2 max pari a circa il 20% del valore 
iniziale dopo 10 giorni di degenza. Tale decremento è 
legato sia a fattori centrali (riduzione della gittata 
sistolica) che periferici (ridotte massa e capillarizzazione 
muscolare con perdita di potenziale ossidativo 
enzimatico). Dopo l’intervento, inoltre, la postura è 
modificata da atteggiamenti antalgici volti a: 
1) Tentare di riavvicinare i lembi dell’incisione sternale e 
di limitare le algie toraciche (conseguenti all’asportazione 
dell’arteria mammaria interna); 
2) Evitare sollecitazioni sulla ferita (da safenectomia 
durante la deambulazione). 
Infine, la funzione respiratoria è condizionata da 
alterazioni conseguenti all’anestesia ed alla ventilazione 
artificiale (ridotta ventilazione alveolare, irritazione della 
prime vie aeree, minor eccitabilità dei centri del respiro e 
della tosse) o a possibili disfunzioni iatrogene del nervo 
frenico (paresi con sollevamento emidiaframmatico). 
 6
L’insieme di questi fattori, unito ad eventuali 
complicanze, limita la tolleranza all’esercizio del paziente 
recentemente cardio-operato, rendendo necessario un 
programma di riabilitazione progressivo basato su 
pratiche fisioterapiche e di training aerobico. 
Gli scopi della fisioterapia nel paziente recentemente 
cardio-operato sono quindi: 
- Garantire un’adeguata ventilazione polmonare; 
- Agevolare la rimozione dell’eccesso di secrezioni a 
livello delle vie aeree;  
- Prevenire la trombosi venosa postoperatoria; 
- Mobilizzare gli arti superiori ed inferiori; 
- Prevenire e correggere i difetti della postura; 
- Migliorare la tolleranza allo sforzo e favorire il 
ricondizionamento fisico. 
Le tecniche a disposizione del fisioterapista per il 
raggiungimento di questi scopi sono molteplici. 
Nel paziente cardio-chirurgico il primo intervento 
fisioterapico avviene prima dell’intervento chirurgico 
attraverso un protocollo preoperatorio che distingue i 
pazienti a seconda del grado di rischio postoperatorio 
(PO) a cui possono andare incontro, se il rischio è basso 
ad essi viene spiegato il tipo di intervento e vengono 
educati agli esercizi respiratori, al ciclo attivo della 
respirazione e ai cambi posturali; se il rischio di 
complicanze postoperatorie è alto, a causa della presenza 
di fattori di rischio quali fumo, patologie respiratorie 
 7
pregresse, possono essere effettuati delle sedute 
preliminari di trattamento (almeno a circa 15-20 giorni 
prima dell’intervento) comprendenti training fisico, 
rimozione delle secrezioni bronchiali, esercizi respiratori 
e spirometria incentivante oltre a  incontri educativi 
riguardanti l’ huffing e la tosse controllata. 
L’attività fisioterapica post-intervento comprende sempre 
questo distinguo fra paziente a basso o alto rischio (non 
complicato/complicato) e viene applicata in modo 
equivalente distinguendo solo i tempi e l’intensità degli 
interventi. Infatti, mentre il paziente con basso rischio PO 
(non complicato) in 1° giornata postoperatoria può già 
essere posizionato parzialmente semiseduto sul letto (a 
causa dei drenaggi), e può lavorare quasi autonomamente 
con esercizi respiratori e di respirazione profonda e tosse; 
il paziente con alto rischio PO (complicato cioè con una o 
più tra atelettasie, ostruzioni bronchiali, insufficienza 
respiratoria, ipossemia) potrà essere ugualmente messo in 
posizione semiseduta ma il trattamento dovrà essere 
suddiviso in più sedute all’interno della giornata, 
(trattamento  intensivo)  e dovrà essere mirato alle 
problematiche esistenti. I giorni successivi al primo 
porteranno le due tipologie di pazienti a passare in 
posizioni più favorevoli per una corretta respirazione, 
seduti bordo letto, in poltrona e quindi in piedi e nello 
schema di trattamento verranno man a mano aggiunti 
esercizi ricondizionanti utili per preparare il paziente alla 
successiva fase riabilitatoria (post-acuta), tenendo sempre 
in considerazione che il paziente con alto rischio avrà 
 8
necessità di interventi riabilitativi più frequenti e mirati 
durante la giornata rispetto al paziente a basso rischio. 
Tra questi interventi efficaci per i pazienti con varie 
patologie respiratorie sarà molto importante il 
posizionamento, per favorire una clearance polmonare 
adeguata, e le tecniche di espansione e di disostruzione 
bronchiale, basate sugli esercizi di respirazione profonda 
e/o utilizzo di incentivatori di flusso e di volume nonché 
sull’utilizzo di pressioni positive (PEP-mask). 
Quest’ ultima applicazione periodica di una pressione 
positiva si è rapidamente diffusa e ha sostituito la 
fisioterapia convenzionale, nella prevenzione e nel 
trattamento delle più frequenti complicanze 
postoperatorie. La genesi delle complicanze PO va 
principalmente ricercata nella diminuzione dei volumi 
polmonari, in particolar modo della capacità funzionale 
residua (FRC). L’applicazione della PEP, aumentando la 
pressione all’interno delle vie aeree, previene la chiusura 
delle piccole vie aeree e facilita la riespansione degli 
alveoli collassati attraverso la ventilazione collaterale: si 
ha in questo modo un aumento della FRC e 
conseguentemente una migliore ossigenazione attraverso 
un miglior rapporto ventilazione/perfusione e una 
diminuzione dell’effetto shunt.  
Oltre all’applicazione della PEP-mask sono parte del 
ciclo attivo della respirazione l’ huffing, cioè una serie di 
inspirazioni profonde seguite da espirazioni forzate a 
bocca e glottide aperta, e la tosse guidata, utile per 
 9
espellere eventuali secrezioni prossimalizzate grazie alle 
due precedenti tecniche. 
Una causa molto frequente di tosse scarsamente efficace è 
il dolore postoperatorio, che impedisce al soggetto di 
esercitare adeguate pressioni intratoraciche; questo 
inconveniente non può essere completamente eliminato, 
ma può essere alleviato con un’adeguata 
somministrazione di antidolorifici. 
Il programma di mobilizzazione precoce utilizzato per la 
prevenzione di trombosi venose PO, mobilizzazione del 
cingolo scapolo-omerale e per una ripresa precoce della 
stazione eretta e della deambulazione, si basa su una serie 
di esercizi studiati in modo da ricondizionare i vari 
distretti muscolari e da preparare il paziente per la fase 
riabilitativa successiva. 
 
Attualmente  all’interno di un protocollo riabilitativo in 
cardiochirurgia è stata sperimentata l’applicabilità e gli 
effetti dell’ EzPAP (Easy Positive Airway Pressure), 
nuovo sistema a pressione positiva generata ad alti flussi, 
per il trattamento delle atelettasie e delle broncostruzioni 
postoperatorie. Il sistema EzPAP è un dispositivo di 
ventilazione a pressione positiva capace di amplificare di 
quattro volte il flusso inspiratorio dato al paziente 
proveniente da una fonte di ossigeno integrata da aria 
ambiente. Il sistema si differenzia dalla PEP per il 
mantenimento di una pressione positiva nelle vie aeree 
durante l’intero ciclo ventilatorio, in inspirazione ed in 
 10
espirazione senza mai scendere al di sotto dello zero. 
L’esercizio con EzPAP offre inoltre il vantaggio di non 
indurre fatica; il paziente infatti deve respirare un 
quantitativo d’aria pari al volume corrente rilasciando la 
gabbia toracica, senza dunque mettere in atto movimenti 
impegnativi sotto il profilo del reclutamento muscolare. 
Gli studi sull’efficacia dell’ EzPAP sono comunque in 
costante aggiornamento e ancora non esiste un protocollo 
definitivo per l’uso di tale ausilio.  
Secondo le conclusioni di studi recenti, i compiti del 
fisioterapista nell’area di intervento postoperatorio 
dovrebbero essere concentrati su quei pazienti che fanno 
parte di categorie a rischio elevato o che sviluppano 
complicanze polmonari, oltre che su un attento 
monitoraggio delle condizioni cliniche dei pazienti 
sottoposti a interventi di chirurgia importanti. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 11