L'infermiere e la valutazione dello stato nutrizionale nell'anziano: revisione della letteratura e confronto di due strumenti di assessment

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RIASSUNTO 
L‟argomento che si è scelto di trattare in questo elaborato 
è la malnutrizione nella persona anziana ed il ruolo che 
l‟infermiere ha nella valutazione dello stato nutrizionale e 
nell‟identificazione delle persone malnutrite. 
Dato che questa problematica provoca conseguenze 
clinicamente rilevanti nel soggetto, quali l‟aumento delle 
infezioni, l‟insorgenza di lesioni da pressione, l‟aumento 
della durata della degenza e della mortalità, diventa 
necessaria una rapida identificazione di chi è malnutrito od 
a rischio di malnutrizione. 
In letteratura esistono numerosi strumenti di valutazione 
nutrizionale utilizzabili dall‟infermiere. In questa trattazione 
si è deciso di analizzare e confrontare due strumenti di 
screening nutrizionale, con lo scopo di decidere quale tra i 
due sia più valido e ragionevolmente utilizzabile 
dall‟infermiere. Gli strumenti confrontati sono: il Mini 
Nutritional Assessment ed il Malnutrition Screening Tool. Il 
primo strumento viene indicato in letteratura come 
specifico per il soggetto anziano, mentre il secondo, più 
semplice, rapido e quindi attuabile in un contesto di carico  
lavorativo elevato, può essere applicato ad ogni tipo di 
popolazione. 
Per reperire il materiale di ricerca, sono state utilizzate 
come banche dati principali Pubmed e Cinahl.
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Le parole chiave utilizzate per effettuare la ricerca sono 
state: Malnutrizione, Mini Nutritional Assessment, 
Malnutrition Universal Screening Tool, Anziano. 
Sono stati quindi analizzati e selezionati tutti gli articoli 
accessibili, principalmente da Pubmed, seguendo criteri di 
inclusione ed esclusione specificati nel terzo capitolo.  
Si è proceduto cercando di osservare la metodologia di 
ricerca degli studi: sono stati utilizzati studi primari 
osservazionali (considerandone materiali e metodi, 
risultati, discussione e conclusioni) e studi secondari come 
revisioni della letteratura sistematiche. 
Per rispondere al quesito di ricerca ci si è riferiti 
principalmente a studi di sensibilità e specificità e studi di 
coorte. 
A questo punto, dopo la revisione degli indici statistici 
d‟interesse, è stata costruita una tabella che in seguito 
utilizzata come strumento guida nell‟analisi degli articoli e 
nell‟estrapolazione dei dati. Non sempre è stato possibile 
attenersi a tale tabella a causa delle diverse modalità con 
cui i singoli lavori hanno riportato i risultati talvolta difformi 
da studio a studio, talvolta in maniera parziale. 
Con la sintesi dei risultati dei singoli studi, si è poi 
concluso che i due strumenti si sono rivelati accurati e 
precisi in maniera pressoché sovrapponibile.
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INTRODUZIONE 
La scelta dell‟argomento di questo elaborato nasce da  
un‟unione tra l‟esperienza diretta avuta durante il tirocinio  
e un interesse personale per l‟argomento nutrizione. 
Il tema della malnutrizione ospedaliera, oltre al rilievo che 
sta avendo nella documentazione scientifico sanitaria, è 
una situazione che si è presentata diverse volte alla mia 
attenzione in maniera diretta, principalmente nei pazienti 
anziani: l‟inappetenza che si riproponeva ad ogni pasto e 
le evidenti dimostrazioni fisiche di uno stato nutrizionale 
carente, hanno suscitato interesse per quanto riguarda le 
implicazioni che questa realtà ha nell‟agire dell‟infermiere. 
La malnutrizione proteico energetica (PEM) in ambito 
ospedaliero è un argomento documentato in letteratura da 
molti anni.  
Dalla letteratura si evince tuttavia che, sebbene 
rappresenti un bisogno appartenente a tutti i modelli teorici 
di riferimento dell‟infermieristica, il cui mancato 
soddisfacimento incide negativamente sullo stato di salute 
del soggetto, rimane nella realtà ospedaliera un aspetto 
scarsamente considerato come considera l‟articolo di 
Morsica  del 2005.
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La SINPE (società italiana nutrizione parenterale enterale) 
nel 2002 affermò che la malnutrizione è una condizione di 
alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo 
dell‟organismo conseguente allo squilibrio tra fabbisogni, 
introiti ed utilizzazione dei nutrienti, tale da comportare un 
eccesso di morbilità e mortalità o un‟alterazione della 
qualità della vita.
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Nel paziente ospedalizzato la malnutrizione è la risultante 
di un deficit, acuto o cronico, sia di calorie (substrati 
energetici) che di proteine (substrati plastici) che 
configurano il quadro della cosiddetta Malnutrizione 
Proteico Energetica. 
La prevalenza della malnutrizione proteico energetica nei 
pazienti ospedalizzati è di circa il 40-50% e tende ad 
aumentare nel corso del ricovero, come riporta Sileo nel 
2008.
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Green nel suo articolo del 2006
 
scrive che un buono stato 
nutrizionale è essenziale per promuovere la buona salute 
e prevenire malattie nei soggetti anziani.
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 Questo 
problema clinico il più delle volte è conseguenza di una 
patologia di base e quindi una situazione che tende al 
peggioramento nel paziente istituzionalizzato. I soggetti 
più colpiti sono proprio gli anziani per i quali sono accertati 
aumenti della morbilità e della mortalità associati ad un 
prolungamento del ricovero.
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Le possibili cause di questo aggravarsi sono molteplici e 
differenziate. Un semplice ricovero per accertamenti può 
provocare ansia e di conseguenza un aumento del 
catabolismo; malattie organiche anche latenti e la 
conseguente assunzione di farmaci incidono sul 
manifestarsi di sintomi che riducono l‟appetito. Interventi 
chirurgici o trattamenti ugualmente cruenti con tutta la 
diagnostica che li precede, richiedente spesso digiuni 
ripetuti e prolungati, sono tutti fattori con una incidenza 
negativa sullo stato nutrizionale. 
Lo stesso ricovero aggrava frequentemente lo stato di 
nutrizione o di malnutrizione, se già presente: lo si può 
evincere sia da una semplice osservazione nelle unità 
operative delle aziende ospedaliere, che dalla letteratura. 
A tal proposito, citando il trattato di medicina interna di 
Crepaldi
 
del 2002, si può illustrare questa situazione come 
segue:“….spesso i pazienti, in assenza di qualsiasi introito 
energetico azotato, vengono trattati unicamente con 
infusioni di elettroliti e glucosio a basse concentrazioni e 
una tale situazione di digiuno o semidigiuno, se protratta 
per oltre 5-7 giorni (o anche 2-3 giorni in presenza di 
grave stato catabolico e/o di una preesistente 
malnutrizione), può avere pesanti ripercussioni sulla 
prognosi dei pazienti e deve essere evitata”.
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È proprio l‟anziano il soggetto più sensibile a questa 
condizione e la stessa popolazione anziana è destinata a 
crescere come riporta nel suo libro Cristini nel 2005
 
: 
“La rivoluzione silenziosa”, così durante la seconda 
assemblea mondiale sull‟invecchiamento (tenutasi a 
Madrid nel 2002) Kofi Annan, ex segretario delle nazioni 
unite, ha definito il progressivo ed inarrestabile 
invecchiamento  della popolazione mondiale.
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Si pensa che tale sconvolgimento silente porterà ad 
un‟inversione demografica senza precedenti nella storia 
dell‟umanità. Previsioni demografiche evidenziano che la 
popolazione tenderà gradualmente ad invecchiare nel 
corso degli anni. Tra le diverse ipotesi possono essere 
colte al più delle sfumature, ma non delle sostanziali 
differenze riguardo alla crescita della popolazione anziana 
come afferma l‟Istat nelle sue previsioni demografiche del 
2007
 
(in questa sede viene convenzionalmente 
considerata come popolazione anziana quella dai 65 anni 
in su ).
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 L‟aspetto in assoluto più certo di tutte le previsioni 
è il suo progressivo e inarrestabile incremento, tanto in 
termini assoluti quanto relativi. I numeri assoluti dicono 
che, rispetto agli attuali 11,8 milioni, gli anziani 
ammonteranno entro il 2051  tra i 18,3 milioni ed i 20,3 
milioni. Sempre citando l‟Istat: gli ultra 64enni, oggi pari al 
19,9% del totale (1 anziano ogni 5 residenti), perverranno 
al 33% nel 2051 (1 anziano ogni tre residenti).
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Con l‟invecchiare della popolazione, cresce in misura 
esponenziale il numero delle persone molto anziane. 
Secondo lo scenario centrale i cosiddetti “grandi vecchi” 
(convenzionalmente individui di 85 anni e oltre) passano 
da 1,3 milioni nel 2007 a 4,8 milioni nel 2051, per una 
proporzione che aumenta dal 2,3% al 7,8%.  
Anche se l‟opinione che la vecchiaia sia una condizione 
ineluttabilmente accompagnata da patologia non è più 
attualmente sostenuta, non si può negare che un aspetto 
tipico della senilità sia la fragilità, la minore autosufficienza 
e la minore disponibilità economica. Con il progredire degli 
anni si riduce il margine di sicurezza biologico, si 
modificano le funzionalità; il sistema immunitario appare 
meno efficiente, aumentano i tempi di recupero, il 
metabolismo stesso si riadatta a nuovi equilibri e ritmi. 
Aumentano le possibilità di incorrere in patologie 
debilitanti come in particolare le demenze. Questi sono 
tutti fattori che portano l‟anziano ad essere facilmente a 
rischio di uno stato nutrizionale deficitario, ancor prima 
che pervenga all‟attenzione del reparto di ricovero. 
Come riportato in una revisione della Cochrane 
Collaboration del 2008, l'aumento della lunghezza della 
degenza ospedaliera è associato alla malnutrizione ed 
esiste una  presenza di quest‟ultima in una sostanziale 
proporzione di pazienti, sia durante la degenza in 
ospedale che al momento del ricovero, negli Stati Uniti,
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Norvegia, Irlanda, Regno Unito, Svezia, Paesi Bassi e 
l'Australia.
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Questo è un problema particolare per gli anziani, dato che  
i dati dimostrano essere proprio loro più a rischio di 
malnutrizione di altri e che oltre il 40% della popolazione 
ospedaliera è proprio costituita da persone ultra 
sessantacinquenni (riportanti spesso periodi di malattia  
e  degenza ospedaliera maggiori rispetto al resto della 
popolazione).
 
Se la malnutrizione spesso è conseguenza di una 
patologia, è anche vero che di per sé è in grado di 
peggiorare la malattia di base. È stata definita “la malattia 
nella malattia”, capace di comportare enormi conseguenze 
che si riversano sfavorevolmente sul ripristino dello stato 
di salute del paziente.
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 Come riportato in un articolo di 
Kagansky del 2005,
 
uno stato nutrizionale povero negli 
anziani è associato a numerosi fattori che includono il 
declino cognitivo e funzionale, malattie croniche, farmaci, 
scarsa dentizione, isolamento e talvolta anche povertà.
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L‟ospedale rappresenta quindi un ambito rilevante per 
l‟assistenza infermieristica al bisogno di alimentazione.   
In Inghilterra ed in Galles il Service framework for older 
people, afferma che lo screening di rischio nutrizionale 
dovrebbe essere attuato per coloro che manifestano 
caratteristiche preoccupanti in questo ambito.
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In Scozia  lo screening nutrizionale  e la valutazione  degli 
anziani sono portate avanti dal Nursing practice 
development unit, dove è indicato che lo stato nutrizionale  
dovrebbe essere sottoposto all‟attenzione dell‟infermiere 
subito dopo aver ricoverato il paziente.
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Come risulta dallo studio di Morsica del 2005, spesso le 
metodologie e gli strumenti per l‟approccio al problema 
nutrizionale del paziente ospedalizzato risultano 
inadeguati ed insufficienti, ed in tale contesto gli infermieri 
dichiarano una parziale autonomia di fronte a situazioni 
per le quali ogni decisione è ancora detenuta dal medico.
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Molto deve essere fatto in materia di metodi, di 
individuazione precoce e monitoraggio correlati alla 
malnutrizione. È importante inoltre rendere il personale 
sanitario, sensibile a questa tematica. 
Da qui la necessità di trovare uno strumento valido per la 
valutazione repentina di rischio di malnutrizione. Lo 
screening nutrizionale negli adulti più anziani è 
estremamente difficoltoso e le carenze degli attuali 
strumenti di screening non rendono il problema più 
semplice. Alcuni dei metodi di screening possono essere 
somministrati solo da personale medico, gli stessi 
marcatori biochimici sono costosi da utilizzare, anche per 
eventuali valutazioni al domicilio del paziente, e la loro 
stessa interpretazione negli anziani non sempre è chiara 
ed immediata.
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L'uso di screening nutrizionale e strumenti di valutazione 
da parte degli infermieri è un modo attraverso il quale 
coloro che necessitano di un'ulteriore valutazione 
nutrizionale e di un intervento (compresi rinvio ad altri 
membri del team multi-disciplinari) possano essere 
identificati. Lo screening e la valutazione di stato 
nutrizionale sono componenti essenziali del processo di 
valutazione e si dovrebbe far partire una procedura di 
controllo sullo stato di salute nelle cure primarie.
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SCOPI ED OBIETTIVI 
Lo scopo di questo elaborato è effettuare una revisione 
bibliografica per confrontare due strumenti di screening 
nutrizionale ed individuare quale tra loro sia il più valido e 
facilmente utilizzabile dall‟infermiere. 
L‟infermiere ha un ruolo importante nell‟identificazione dei 
soggetti malnutriti. È la figura sanitaria che si occupa 
dell‟accoglienza della persona nel reparto e compie una 
prima valutazione già da questo momento, attraverso 
l‟osservazione e la raccolta dei dati di ingresso. 
Lo strumento prescelto dovrà consentire, in termini di 
tempo, quanto costi la sua applicabilità nella presa in 
carico del paziente da parte dell‟infermiere, sia che svolga 
la sua attività nell‟ambiente ospedaliero che sul territorio. 
Deve essere un procedimento che possa facilitare 
l‟interdisciplinarità degli interventi sul paziente, 
permettendo all‟infermiere di stabilire quali soggetti 
necessitino di una valutazione da parte dello specialista e 
quindi quando richiederne la collaborazione.
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CAPITOLO 1. 
LA MALNUTRIZIONE PROTEICO ENERGETICA 
 
1.1 La definizione della PEM 
 
Nel tentativo di chiarire il termine malnutrizione ci si 
imbatte in un numero di definizioni veramente cospicuo. In 
effetti non vi è alcuna definizione clinica universalmente 
accettata di malnutrizione. 
Tra le tante abbiamo la definizione citata in una revisione 
della Cochrane Collaboration del 2008
 
che riporta: 
"Uno stato di energie, proteine o altre specifiche carenze 
nutrizionali, che produce un cambiamento netto nelle 
funzioni corporee associabili ad un peggioramento dell 
esito di malattia, oltre che ad essere specificamente 
annullabile grazie ad un adeguato supporto nutrizionale.”
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Il Council of Food and Nutrition dell‟American Medical 
Association lo definisce: “….uno stato di alterazione 
funzionale, strutturale e di sviluppo dell‟organismo, 
conseguente alla discrepanza tra fabbisogni nutrizionali 
specifici ed introito o utilizzazione dei nutrienti essenziali”. 
Tutte le definizioni di malnutrizione proteico calorica 
possono essere ricondotte alla condizione principale in cui 
la quantità di calorie e di proteine ingerita non copre il 
fabbisogno nutrizionale del singolo individuo.
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Le cause di malnutrizione, in generale, possono essere 
riconducibili a quattro principali situazioni d‟origine: 
-diminuito introito di nutrienti 
-aumento del fabbisogno di nutrienti 
-aumento delle perdite di nutrienti 
-alterazioni del metabolismo 
Tutte queste situazioni sono quindi la causa originale di 
quella che oggi viene chiamata: Malnutrizione Proteico 
Energetica (PEM). 
La PEM è una forma di malnutrizione, talora anche molto 
grave e ne esistono differenti manifestazioni. 
Le PEM si suddividono in primarie quando la causa  
principale è rappresentata soprattutto dalla difficoltà 
dell‟accesso al cibo e secondarie quando  il deficit 
nutrizionale deriva da una alterazione dei meccanismi 
riguardanti l‟alimentazione, anche in presenza di una dieta 
adeguata, per alterazione dell‟ingestione, 
dell‟assorbimento e dall‟utilizzazione del cibo. 
Clinicamente, la PEM si presenta in forme differenti in 
dipendenza del rapporto tra le fonti energetiche proteiche 
e quelle non proteiche, dove anche l‟aspetto della pelle si 
presenta: atrofico (sottile, disidratata), umido (edematosa, 
tumefatta).
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La PEM nella sua forma più grave, che possiamo indicare 
come il risultato finale della malnutrizione, viene indicata 
con il termine marasma nutrizionale e si palesa quando 
alla carenza di assunzione proteica si associa un deficit 
cronico di apporto calorico. Questo quadro appartiene alla 
forma atrofica delle PEM e deriva da un digiuno quasi 
completo, con appunto carenza sia delle proteine che 
delle sostanze nutritive non proteiche. L'apporto calorico è 
insufficiente per il fabbisogno energetico dell'organismo 
che deve utilizzare le proprie riserve: consuma il glicogeno 
epatico in poche ore, quindi attraverso la gluconeogenesi 
utilizza le proteine dei muscoli scheletrici. Nello stesso 
tempo vengono prodotti acidi grassi liberi per il fabbisogno 
energetico dei tessuti (ad eccezione del Sistema 
Nervoso), a partire dai trigliceridi nei depositi di grasso. 
Poiché gli aminoacidi vengono mobilizzati dai muscoli per 
fornire al fegato i substrati per la sintesi delle proteine, i 
livelli delle proteine plasmatiche diminuiscono meno nel 
marasma che nell‟altra forma di PEM definita come 
“umida”. Quest‟ultima è chiamata Kwashiorkor dove la 
carenza di proteine è di solito più marcata del deficit 
energetico e provoca una ridotta sintesi delle proteine 
viscerali con conseguenze funzionali estendibili a tutto 
l‟organismo. L'ipoalbuminemia causa gli edemi declivi, la 
ridotta sintesi di b-lipoproteine causa una steatosi epatica, 
la secrezione insulinica che inizialmente aumenta, nel