L’organizzazione dell’ospedale in un’ottica per processi. Lo strumento del percorso del paziente

Introduzione 
Il Sistema Sanitario Nazionale è stato oggetto di un profondo cambiamento, 
agli inizi degli anni novanta, che si è sostanziato nella riforma attuata 
mediante il decreto legislativo 502/92, successivamente integrato e 
modificato. 
Tale riforma ha determinato una moltitudine di iniziative volte alla 
progettazione e alla realizzazione di sistemi e strumenti finalizzati a 
garantire modelli e modalità di gestione coerenti con i contenuti della 
riforma stessa. Si tratta di un processo di cambiamento non lineare, che non 
ha coinvolto tutte le aziende sanitarie allo stesso modo ma che, nella 
sostanza, è rappresentativo di una vitalità e reattività delle organizzazioni 
sanitarie. 
Nell‟ambito di una quadratura normativa, ancora in forte evoluzione, due 
concetti appaiono definitivamente acquisiti: il contenimento della spesa 
sanitaria e l‟adeguamento dei servizi offerti alle nuove e più complesse 
esigenze della domanda. 
Cambiano le modalità di governo del sistema nel suo complesso: viene 
introdotto il piano di decentramento e di regionalizzazione che ha 
aumentato le competenze attribuite alle regioni in materia sanitaria. 
Nel ridisegnare l‟assetto istituzionale del sistema, la riforma introduce una 
dose di concorrenzialità regolata al fine di perseguire maggiore efficacia e 
qualità dei servizi e riconoscere al paziente libertà nella scelta della 
struttura a cui rivolgersi, così da garantire la centralità del cittadino, fruitore 
del servizio, e l‟economicità della gestione. 
L‟economicità, intesa come congruenza tra risorse ed obiettivi, comporta la 
responsabilizzazione delle aziende sanitarie nei confronti dei risultati 
conseguiti nella gestione. 
5 
Da ciò discende un ulteriore elemento centrale della riforma: la nuova e 
diversa forma giuridica assegnata alle strutture operative del sistema cui è 
riconosciuta personalità giuridica di diritto pubblico. La maggiore 
dotazione di autonomia aveva come finalità principale, nel pensiero del 
legislatore, quella di rendere le strutture più autonome sotto il profilo 
organizzativo, gestionale ed economico. 
Al fine di evitare che l‟azione aziendale fosse determinata solo da 
parametri economici (costi/ricavi), si è sentita l‟esigenza di sviluppare 
strumenti e logiche di misurazione dei fenomeni gestionali, ad integrazione 
di quelli già esistenti, più coerenti con le finalità e le caratteristiche delle 
aziende sanitarie e, soprattutto, di produrre informazioni che consentissero 
ai dirigenti sanitari di intervenire efficacemente sulla gestione, per 
raggiungere gli obiettivi prefissati. 
È così che, in diverse realtà, si è assistito alla diffusione di approcci 
coerenti con un‟ottica per processi, più consona rispetto al bisogno del 
paziente; tale visione, infatti, tenendo conto della centralità 
dell‟utente/paziente, considera la completa presa in carico del “cliente” 
piuttosto che la semplice prestazione erogata. 
Osservare l‟azienda attraverso i processi consente di dare minore rilevanza 
alla tradizionale visione per settori o funzioni, che porta a considerare 
l‟azienda come un insieme di entità autonome e scarsamente collegate fra 
loro. L‟approccio per processi, invece, tende a valorizzare l‟organizzazione 
come soggetto complesso, unitario e caratterizzato da un insieme di 
processi da coordinare ed integrare. Si tratta, quindi, di passare da un 
modello che consente di conoscere, rispetto alle singole aree aziendali 
(modello funzionale), costi sostenuti e ricavi conseguiti, ad un modello 
nuovo, che consente di riconoscere il legame esistente tra i diversi processi 
finalizzati alla risoluzione di differenti patologie e di focalizzare 
6 
l‟attenzione sia sui risultati conseguiti sul paziente, sia sulla funzionalità 
dell‟organizzazione. 
Oggi, l‟idea di fondo consiste nel progettare un sistema che evidenzi il 
processo assistenziale seguito dal paziente e le singole attività utilizzate, 
allo scopo di risolvere specifici problemi di salute. Tale approccio assume 
la denominazione di “percorso assistenziale del paziente”. 
Rispetto ad altre forme di gestione per processi, i percorsi assistenziali 
(Pdp) hanno il vantaggio di dare importanza ai criteri di appropriatezza 
professionale degli interventi e agli esiti di salute e, quindi, di richiamare 
l‟attenzione sul fatto che il vero prodotto di un‟organizzazione sanitaria 
non sono le prestazioni (output), ma gli esiti (outcome). 
Partendo da tali considerazioni, nel presente lavoro, articolato in tre 
capitoli, è stato, in primo luogo, analizzato il concetto di servizio che, 
caratterizzato da numerose peculiarità, comporta rilevanti specificità 
gestionali. Nel primo capitolo è stato, poi, descritto il processo di creazione 
e sviluppo di un particolare servizio: quello sanitario con la nascita del 
Servizio Sanitario Nazionale. 
La seconda parte dello studio, di carattere prevalentemente organizzativo, 
ha messo a confronto il modello della gestione per funzioni con quello per 
processi, individuandone pregi e difetti. 
La gestione per funzioni, che prevede il coordinamento tra le diverse 
attività d‟impresa tramite la gerarchia, se da un lato garantisce la 
specializzazione delle mansioni e la creazione delle economie di scala 
all‟interno di unità funzionali, dall‟altro si focalizza più sui mezzi che sugli 
scopi, generando lunghi tempi di risposta. 
Viceversa, la gestione per processi, attraverso la creazione di unità 
autosufficienti, in grado di gestire particolari flussi di lavoro, può garantire 
maggiore flessibilità ed efficienza nel raggiungimento degli obiettivi. 
7 
In definitiva, il modello classico basato su una logica funzionale, fonda la 
sue radici sulla centralità dell‟ospedale e sul contenimento della spesa, 
mentre l‟organizzazione per processi pone l‟attenzione sulla centralità 
dell‟utente/paziente piuttosto che sulla prestazione erogata. 
E‟ proprio nell‟ottica della gestione per processi che si inquadra il 
cosiddetto “percorso del paziente” come elemento rappresentativo della 
centralità dell‟utente, fruitore del servizio sanitario. 
Sulla base delle suddette considerazioni, si è infine analizzato, nel terzo ed 
ultimo capitolo, l‟iter del percorso del paziente (PdP) con i suoi vantaggi e 
svantaggi, focalizzandosi sugli strumenti e le tecniche metodologiche per la 
rappresentazione e la gestione dei processi sanitari. 
Il PdP è un approccio metodologico di riprogettazione delle modalità di 
offerta ed erogazione dei servizi sanitari a partire dall‟analisi delle attività 
effettivamente fornite ai pazienti, in un‟azienda sanitaria, in un dato 
momento storico. 
Lo stesso ha il vantaggio di favorire la continuità degli interventi e 
l‟integrazione tra unità organizzative ed anche, talvolta, tra organizzazioni 
diverse, e di diminuire così gli inconvenienti per i pazienti alle interfacce. 
Evidenti possono essere, inoltre, i vantaggi per gli utenti, basti pensare che 
è possibile sviluppare versioni dei percorsi assistenziali che consentono ai 
pazienti di sapere in dettaglio il contenuto e i tempi degli interventi ed 
anche di essere consapevoli dei risultati che si possono aspettare. 
Quest‟approccio metodologico consente di individuare la migliore pratica 
osservata e misurata ed ha come obiettivo quello di renderla prassi per poi 
migliorarla ulteriormente. 
Un buon percorso assistenziale va continuamente ripensato alla luce delle 
difficoltà di applicazione, dei risultati ottenuti e di nuove eventuali 
acquisizioni e, quindi, implica il suo continuo aggiornamento. 
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In conclusione, i percorsi assistenziali possono essere considerati uno 
strumento per migliorare l‟efficienza, nell‟uso di risorse scarse, senza 
compromettere la qualità professionale dell‟assistenza, che anzi addirittura 
può migliorare. 
9 
Capitolo 1° 
Il Sistema Sanitario Nazionale 
1.1 Concetto di servizio e sue caratteristiche 
È estremamente difficile definire un bene materiale puro o un servizio 
puro. Perché si possa parlare di bene materiale puro è necessario che il 
cliente tragga beneficio soltanto dal bene in se stesso, escludendo qualsiasi 
valore derivato dal servizio; allo stesso modo, un servizio puro comporta 
l‟assenza di qualsiasi elemento materiale nella prestazione che riceve il 
cliente. Nella realtà, sono molti i servizi che comprendono anche elementi 
materiali: la banca fornisce estratti conto e altri documenti cartacei; la 
riparazione di un‟auto comporta spesso la sostituzione di alcuni pezzi, e 
così via. Allo stesso modo, anche la fornitura di beni, implica spesso la 
presenza di qualche attività di servizio, non fosse altro che per il trasporto e 
la consegna del bene stesso. Tra gli opposti poli di beni e servizi puri vi è 
un ampio spettro di posizioni intermedie. 
Tutti i prodotti, siano essi beni o servizi, apportano un insieme di vantaggi 
e benefici per il consumatore. 
Quando un compratore acquista un servizio, ottiene in realtà un‟esperienza, 
creata dalla prestazione di quel determinato servizio. In altre parole, i 
servizi rendono una serie di benefici al consumatore tramite un‟esperienza 
che è creata per quello specifico cliente. Il modo in cui il consumatore 
riceve questo pacchetto di benefici è molto diverso da quello relativo ai 
beni. Nel caso dei beni materiali, l‟insieme dei benefici è intimamente 
connesso al bene reale e rimane parte di esso, scomparendo di solito una 
10 
volta che il prodotto è stato consumato o quando non viene utilizzato. Nel 
caso dei servizi, invece, le parti che compongono l‟insieme di benefici 
possono provenire allo stesso tempo da varie fonti. 
Per fare un esempio pratico, la parte non visibile, per esempio la cucina di 
un ristorante o il reparto pulizie di un albergo, influisce notevolmente sulla 
1
parte visibile (albergo). 
Da quanto esposto appare chiaramente che le diverse tipologie di prodotti, 
beni e servizi, si differenziano, ed è per questo che molti studiosi hanno 
analizzato il settore dei servizi. I diversi contributi hanno facilitato 
l‟individuazione di alcune caratteristiche peculiari del settore. 
L‟identificazione di queste peculiarità ha aiutato a comprendere la 
particolarità del compito e la specificità che caratterizza la gestione 
dell‟azienda di servizio. 
2
Gli economisti Zeithaml, Parasuraman e Berry sintetizzano così le quattro 
caratteristiche comuni a tutti i tipi di servizi: intangibilità, inseparabilità 
fra produzione e consumo del servizio, eterogeneità e deperibilità. 
Intangibilità e immaterialità dei servizi 
I servizi vengono definiti intangibili perché sono rappresentati da 
prestazioni anziché da oggetti; gli stessi non si possono “toccare con mano” 
o vedere come invece accade per i beni materiali. I servizi si sostanziano in 
un‟esperienza per il consumatore ed è per questo che la valutazione degli 
stessi tende a essere più soggettiva che oggettiva. 
Si tratta di caratteristiche non peculiari dei servizi, ma che in questi 
assumono maggiore rilevanza. Al giorno d‟oggi, infatti, praticamente 
qualunque bene – basti pensare a un‟automobile, un elettrodomestico, ma 
anche ad altri prodotti dal valore monetario di gran lunga inferiore – è 
1
 Betsson John E. G., Douglas Hoffman K., (2007), “La rivoluzione dei servizi”, in Gestire il 
marketing dei servizi, Collana: PerCorsi Aziendali. 
2
 Zeithaml V. A., Parasuraman A., Berry L.L., (1991), Servire Qualità, Mc. Graw-Hill, Milano. 
11 
accompagnato da servizi. Servizi che possono essere più o meno simbolici 
– per rimanere nell‟esempio dell‟automobile, si passa dai vari tipi di 
garanzia e assistenza, al significato simbolico/psicologico aggiunto – e che 
hanno sempre più peso nel determinarne il valore. 
Nella produzione, acquisto e utilizzo dei beni rimane però, a differenza dei 
servizi, un ancoraggio forte alla concretezza fisica del prodotto, che 
essendo “afferrabile” dai cinque sensi, ne permette anche una più facile 
rappresentazione mentale. Per di più, le tradizioni e i linguaggi della cultura 
occidentale contemporanea, fanno sentire molto più a proprio agio 
nell‟affrontare il materiale, il concreto, il tangibile che non l‟astratto e 
l‟intangibile. 
Vari autori sottolineano a questo proposito la maggiore percezione di 
3
rischio che si ha nell‟acquistare servizi e alla quale sia il soggetto 
acquirente che l‟operatore cercano di far fronte. Per cercare di ridurre e 
contenere l‟incertezza degli acquirenti, i fornitori di servizi si muovono 
offrendo informazioni concrete, visibili e tangibili, destinate a mostrare 
natura e qualità del servizio offerto. In altri casi, invece, si offrono garanzie 
sulla soddisfazione, o ancora si fa leva sul contatto personale. Si tratta di 
strategie che hanno il fine di ridurre la percezione di rischio attraverso una 
“presentificazione dell‟assente” che permette più facilmente di 
“tangibilizzare” il beneficio . 
I servizi alla persona si configurano così come sfuggevoli e ambigui, come 
una “scatola nera” invisibile e impalpabile.L‟intangibilità/immaterialità dei 
servizi implica altre caratteristiche proprie di questi contesti produttivi, 
prima fra tutte la sovrapposizione delle fasi di produzione e consumo. 
3
 Kaneklin C., anno accademico 1999-2000, appunti delle lezioni del corso di “Psicologia delle 
organizzazioni”, Università Cattolica di Milano. 
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La produzione dei servizi coincide con il loro consumo 
L‟inseparabilità della produzione dal consumo si riferisce al fatto che, 
mentre i beni vengono prima prodotti, poi venduti e infine consumati, i 
servizi sono prima venduti, poi simultaneamente prodotti e consumati: il 
passeggero di un aereo prima acquista il biglietto, poi usufruisce del 
servizio di trasporto aereo, “consumandolo” nel momento in cui viene 
prodotto. 
I servizi non possono essere prima immaginati, realizzati, quindi 
immagazzinati e infine consumati. Queste fasi, distinguibili per la 
produzione dei beni grazie alla loro concretezza fisica, si sovrappongono 
nella stessa unità spazio-temporale nel caso dei servizi. Pertanto: 
“L‟organizzazione che produce servizi è costretta a considerare come 
4
centrale il rapporto tra produttore e consumatore”. 
Eterogeneità 
Ogni individuo può avere una specifica esigenza che dipende da come il 
proprio bisogno si sviluppa. Ad esempio, in sanità, la richiesta è 
determinata dal fatto che ogni utente ha un proprio bisogno di salute e di 
conseguenza ogni servizio sanitario è finalizzato a soddisfare una specifica 
domanda. 
L‟eterogeneità si riferisce alla potenziale variabilità nella prestazione del 
servizio (trattandosi di servizi prodotti da persone); il problema della 
mancanza di uniformità nella prestazione non può essere eliminato nel 
settore dei servizi, mentre di solito ciò avviene nel caso dei beni materiali. 
4
 Capranico S., (1992), In che cosa posso servirla, Guerini e Associati, Milano. 
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Deperibilità 
Deperibilità significa che i servizi non si possono conservare. 
Per ricevere il beneficio desiderato, il consumatore deve fare parte del 
sistema. È quindi impossibile immagazzinare i servizi. Per fare un esempio, 
il volo British Airways da Londra a New York in partenza questa mattina 
potrebbe avere dei posti vuoti, mentre quello in partenza nel pomeriggio 
potrebbe non riuscire a trasportare tutti i clienti che vogliono partire. 
L‟“esperienza” del viaggio non si può spostare dalla mattina al pomeriggio; 
la decisione dei passeggeri di effettuare il volo in un particolare momento 
della giornata fa parte del loro individuale processo decisionale ed è al di 
fuori delle possibilità di controllo della compagnia aerea. 
L‟impossibilità di conservare il servizio crea grandi difficoltà. Nel caso dei 
beni, la possibilità di creare una scorta di prodotti che saranno 
eventualmente acquistati dai consumatori, significa che la produzione e il 
consumo dei beni possono essere separati nel tempo e nello spazio. Un 
bene può essere prodotto in una determinata località degli Stati Uniti e 
trasportato in un‟altra per la vendita, oppure può essere prodotto in gennaio 
e non essere immesso nel canale di distribuzione fino a giugno. 
La maggior parte dei servizi, invece, deve essere consumata nel luogo e nel 
momento della produzione. 
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