Attaccamento nel disturbo da uso di alcol e correlati psicopatologici

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    INTRODUZIONE 
 
Il consumo di bevande alcoliche costituisce un rilevante problema di salute pubblica, 
responsabile del 5,3 % di tutti i decessi registrati a livello globale e del 5,5 % delle morti in 
Europa. In media, sono circa 2,3 miliardi le persone che assumono alcolici nel mondo 
(World Health Organization, 2018a). I danni che ne conseguono si ripercuotono non solo 
su chi beve, ma anche sulle famiglie e sulla comunità in generale, a seguito di abusi, 
abbandoni, comportamenti violenti, perdite di opportunità sociali, incapacità di costruire 
legami affettivi e relazioni stabili, invalidità, incidenti sul lavoro e stradali. 
In Italia, nel 2018, quasi 16 milioni di persone sopra gli 11 anni hanno consumato alcol 
lontano dai pasti e oltre 5 milioni hanno dichiarato di aver abitualmente ecceduto nel 
consumo di alcolici (Scafato et al., 2020). Questi dati, in aumento rispetto alle stime 
precedenti, dimostrano ancora una volta che l’alcol è uno tra i più temibili fattori di rischio 
per la salute nel nostro Paese e nel mondo. 
La possibilità di invertire la tendenza all’aumento dei consumatori a rischio richiede 
l’attuazione di politiche incisive di prevenzione e programmazione e la necessità di 
formulare una diagnosi precoce. 
La diagnosi di disturbo da uso di alcol contemplata dal DSM-5 prevede l’assunzione di 
alcol in quantità maggiori o per un periodo più lungo di quanto fosse nelle intenzioni del 
soggetto, con sforzi infruttuosi di ridurne l’uso nonostante le difficoltà a livello sociale e i 
problemi fisici e psicologici causati o esacerbati dal bere. Il soggetto può avvertire un 
desiderio intenso o irresistibile per l’alcol in qualsiasi momento e impiegare una grande 
quantità di tempo per procurarselo, per usarlo o recuperare dai suoi effetti. Nei casi più 
gravi si sviluppano i fenomeni della tolleranza e dell’astinenza tipici della dipendenza dalla 
sostanza. Il DSM-5 non considera l’abuso e la dipendenza da alcol disturbi distinti, ma 
parte di un continuum di gravità, il cui livello viene espresso in base al numero di sintomi 
presentati dal soggetto. 
Quando si parla di prevenzione e trattamento dell’abuso e della dipendenza dall’alcol, non 
si può prescindere dal considerare il terreno da cui esse si strutturano. Questo non è 
costituito esclusivamente da fattori neurobiologici e da una predisposizione genetica 
dell’individuo, ma anche dalla sua storia, dalla qualità della relazione instaurata con i 
caregivers nei primi anni di vita e dall’assetto psicodinamico che ne deriva.
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Un interessante contributo all’analisi della eziopatogenesi del disturbo da uso di alcol 
proviene dalla teoria dell’attaccamento. Essa non solo rappresenta un riferimento 
essenziale per la comprensione dello sviluppo umano, delle relazioni oggettuali e della 
personalità, ma è stata anche applicata in campo scientifico per cercare di chiarire quali 
possono essere i meccanismi sottostanti l’insorgenza di varie psicopatologie, compreso il 
disturbo da uso di sostanze. 
Nonostante la ricerca condotta in questo ambito si sia avvalsa di strumenti eterogenei per la 
valutazione dell’attaccamento, le conclusioni a cui si è giunti convergono in una unica 
sintesi concettuale: la maggior parte dei soggetti alcoldipendenti mostrano una 
compromissione del sistema di attaccamento. Questa si manifesta sia attraverso 
l’incapacità di formare rappresentazioni mentali e di sviluppare relazioni interpersonali 
sicure, sia con una marcata difficoltà nella regolazione degli affetti. 
A partire dalle evidenze scientifiche che hanno dimostrato il legame esistente tra 
attaccamento insicuro e disturbo da uso di alcol, Zdankiewicz-Ścigała e Ścigała (2019) 
hanno delineato un percorso che conduce verso la dipendenza dalla sostanza. Secondo gli 
autori, il rapporto di causalità tra attaccamento insicuro e dipendenza non è diretto, ma è 
mediato da fattori reciprocamente interconnessi e interagenti tra loro: alessitimia, trauma e 
dissociazione. L’attaccamento insicuro compromette lo sviluppo della capacità di 
riconoscere ed esprimere le emozioni e gestire gli stati affettivi negativi e, di riflesso, 
l’acquisizione della abilità di mentalizzazione dell’altro. A sua volta, l’alessitimia si pone 
in stretta relazione con il trauma dell’infanzia, potendo essere una reazione alla 
trascuratezza, agli abusi e ai maltrattamenti. Questi eventi infantili avversi si riscontano 
frequentemente nella storia dei soggetti alcolisti. L’esposizione a esperienze traumatiche 
precoci rappresenta la base da cui prendono forma i processi dissociativi utilizzati come 
meccanismo di difesa dal dolore psichico. Tale modalità difensiva intensifica ulteriormente 
la ricerca e l’assunzione compulsiva della sostanza, che diventa a sua volta una reazione 
dissociativa che consente di regolare una emotività non mentalizzata e di placare 
temporaneamente la sofferenza. 
L’abuso alcolico e l’alcoldipendenza si manifestano raramente come problematiche a sé 
stanti. Più spesso il disturbo da uso di alcol si presenta in comorbilità con altre 
psicopatologie o rappresenta un sintomo di un disturbo di personalità, in particolare 
borderline o antisociale. I disturbi da uso di alcol, antisociale e borderline condividono stili 
di attaccamento disfunzionali, distorsioni della funzione di mentalizzazione e difficoltà nel 
mettere in atto strategie adattive per regolare le emozioni negative. Inoltre, nei soggetti che
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ne sono affetti è possibile riscontrare una sovrapposizione di tratti disposizionali come 
l’ostilità, l’affettività negativa e la disinibizione. 
Integrando il modello eziopatogenetico dell’alcoldipendenza di Zdankiewicz-Ścigała, 
Ścigała (2019) con la teoria TAM per i disturbi di personalità elaborata da Karterud e 
Kongerslev (2019) in seguito descritta, è possibile giungere a una comprensione più 
profonda della comorbilità psicopatologica nel disturbo da uso di alcol e concludere che 
anche le personalità borderline e antisociale rappresentano il punto di arrivo di un percorso 
che prende il via da un attaccamento insicuro e che viene definito da specifiche variabili 
psicologiche e costituzionali: trauma, deficit di mentalizzazione, disregolazione emotiva, 
impulsività e propensione al rischio.
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CAPITOLO 1 – ATTACCAMENTO E DIPENDENZA 
 
Gli aspetti psicologici e neurobiologici delle prime interazioni con le figure di 
attaccamento primarie portano alla strutturazione di un modello di attaccamento specifico 
con implicazioni fondamentali sullo sviluppo affettivo, cognitivo e sociale del bambino 
nelle fasi successive della vita. È stato ampiamente dimostrato che l’attaccamento insicuro 
è correlato con i disturbi da uso di sostanze, tra cui l’abuso e la dipendenza da alcol.  
Gli individui con stili di attaccamento insicuri incontrano maggiori difficoltà nel modulare 
gli stati emotivi, fronteggiare lo stress, formare e mantenere le relazioni con gli altri. In 
queste circostanze, l’alcol potrebbe diventare un modo per automedicare le esigenze di 
attaccamento, per regolare le emozioni, i pensieri e i comportamenti, affrontare lo stress e 
sostituire le relazioni sociali o facilitare la vicinanza agli altri.  
Tutti gli studi trasversali hanno confermato un legame tra attaccamento insicuro e disturbo 
da uso di alcol. I risultati di studi prospettici mostrano che l'attaccamento insicuro è un 
fattore di rischio per la dipendenza da sostanze, ma i pochi studi longitudinali condotti 
specificamente su soggetti che hanno sviluppato una dipendenza dall’alcol non consentono 
di trarre la medesima conclusione. L’eterogeneità degli strumenti di valutazione 
dell’attaccamento utilizzati dai ricercatori ha portato a evidenziare differenti patterns di 
attaccamento nei consumatori di alcol, mentre la carenza di confronti sistematici non 
consente di giungere a conclusioni certe sulle analogie e le differenze tra patterns di 
attaccamento di soggetti alcol e tossicodipendenti. In generale, i risultati supportano 
l’ipotesi che l’alcol assolva a molteplici funzioni e lasciano intendere che esistono stili di 
attaccamento differenti in gruppi diversi di consumatori di sostanze di abuso, suggerendo 
che esistono vari percorsi di sviluppo della dipendenza. 
 
1.1 Caratteristiche psicobiologiche dell’attaccamento insicuro 
Quando si parla di attaccamento ci si riferisce a un principio psicobiologico profondamente 
radicato nello sviluppo evolutivo. All’interno dello sviluppo individuale esso indica un 
sistema motivazionale primario che, oltre a guidare le transazioni iniziali tra madre e 
bambino, media la sintonizzazione e la regolazione affettiva. L’obiettivo dell’attaccamento 
è duplice: raggiungere e mantenere un adeguato livello di vicinanza fisica con la figura di 
accudimento e promuovere nel bambino lo sviluppo di un senso di sicurezza interiore.
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Le fondamenta teoriche dell’attaccamento sono state formulate da John Bowlby (1969; 
1973; 1980; 1988). In contrasto con la teoria psicoanalitica, secondo la quale il legame 
emotivo con il caregiver si fonda su una motivazione secondaria, rappresentata dalla 
gratificazione dei bisogni orali (Freud, 1920), Bowlby assegnò un ruolo centrale alla 
tendenza biologica ed etologica del bambino a sviluppare un legame di attaccamento con 
un caregiver adulto: il piccolo dell’uomo entra nel mondo già predisposto a partecipare 
all’interazione sociale. I comportamenti di attaccamento fanno parte di un sistema 
complesso che include il sorriso, il pianto, l’orientamento dello sguardo verso la figura di 
accudimento, la locomozione. Questi comportamenti svolgono la funzione di raggiungere e 
mantenere un grado accettabile di vicinanza al caregiver (Bowlby, 1969). Secondo 
Bowlby, le condotte del neonato e dell’adulto si sincronizzano in un “sistema 
comportamentale di attaccamento”: entrambi imparano ad aspettarsi che l’altro risponderà 
al loro comportamento in un certo modo.  
Le aspettative del bambino sull’abilità dimostrata dal genitore nel soddisfare i suoi bisogni 
e i suoi giudizi personali sulla sua capacità di meritare l'amore del caregiver vanno a 
costituire i suoi Modelli Operativi Interni (MOI - Bowlby, 1973), ossia rappresentazioni 
mentali delle figure di attaccamento, di sé e delle relazioni. Questi modelli di “sé-con-
l’altro” (Liotti, 2001) consentono di organizzare percezioni, memorie e attese nei confronti 
dell’attaccamento e di organizzare il comportamento in maniera coerente con queste 
aspettative (Main et al., 1985). I MOI funzionano quindi come filtri cognitivi capaci di 
condizionare lo sviluppo di nuove relazioni e le interpretazioni del comportamento altrui. 
Essi iniziano a consolidarsi fin dall’infanzia, operano a livello inconscio e sono 
sostanzialmente stabili (Bowlby, 1988; Hamilton, 2000; Weinfeld et al., 2000; Ammaniti, 
Speranza, 2002). Sono quindi conservati anche da adulti ed emergono nei rapporti amorosi 
(Shaver, Hazan, 1993) o nelle relazioni con i propri figli. Per mezzo dei Modelli Operativi 
Interni, lo stile di attaccamento dell’infanzia non solo si traspone nella vita adulta, ma si 
trasmette anche alla generazione successiva (Fonagy et al., 1991; Holmes, 1993; van 
IJzendoorn, 1995).  
I MOI comprendono anche componenti emozionali (Main et al., 1985). Nella prospettiva 
della teoria dell’attaccamento si ritiene che all’interno della relazione tra caregiver e 
bambino, quest’ultimo possa apprendere specifici stili di regolazione della propria tensione 
emotiva facendo riferimento alla disponibilità emotiva e alle capacità modulatorie delle 
proprie figure di accudimento (Cassidy, 1994; Sroufe, 1995). Il genitore che risponde in 
modo empatico al disagio segnalato dal figlio attraverso il pianto farà sì che il bambino
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sperimenti una diminuzione delle emozioni negative e che formi una rappresentazione 
mentale della figura di attaccamento come capace di contenere gli affetti negativi e una 
rappresentazione di sé come soggetto amato, capace di ottenere conforto. Questa 
esperienza, oltre a ripristinare il senso di sicurezza del bambino, favorisce il 
consolidamento della sua capacità di regolazione affettiva. Viceversa, il genitore che nega 
lo stato di disagio del bambino o ha difficoltà a rispondervi in modo adeguato, porterà il 
figlio a formare un modello operativo del caregiver come figura rifiutante e di sé come 
immeritevole di cure e a sviluppare strategie alternative per ridurre l’indisponibilità del 
genitore e aumentare il senso di sicurezza. In questa circostanza, il distanziamento o 
l’inibizione dell’espressione emotiva possono diventare col tempo meccanismi difensivi 
stabili contro l’angoscia e il dolore derivanti dalla non responsività della figura di 
accudimento.  
Fonagy e collaboratori (2002) hanno evidenziato che il rispecchiamento affettivo non 
contingente della madre può far sì che ampie aree dell'affettività del bambino rimangano 
indifferenziate e non chiaramente rappresentate nell'esperienza del Sé. Soprattutto le 
reazioni non contenitive, incongruenti, inappropriatamente eccitatorie, preoccupate o 
preoccupanti della madre, impediscono nel bambino lo sviluppo delle rappresentazioni di 
secondo ordine (simboliche) degli stati affettivi. Tali modalità di comunicazione affettiva 
materna possono agire come una "parte di sé aliena" nell'auto-organizzazione matura del 
bambino e formare una disposizione affettiva che, soprattutto in situazioni relazionali 
stressanti, sollecita comportamenti esternalizzanti al fine di ristabilire una precaria 
coerenza del Sé. 
I principali modelli di attaccamento del bambino sono stati descritti da Mary Ainsworth 
(Ainsworth et al., 1978) a partire dall'osservazione del comportamento infantile durante la 
Strange Situation (Ainsworth, Wittig, 1969). Si tratta di un metodo standardizzato che 
prevede una serie successiva di episodi di separazione e di riunione tra caregiver e 
bambino.  Attraverso l'applicazione di tale procedura l'autrice è giunta a distinguere tra 
attaccamento sicuro, insicuro-evitante e insicuro-ambivalente (o insicuro-resistente).  
Il modello di attaccamento sicuro (B) è caratteristico dei bambini che generalmente 
manifestano angoscia in risposta alla separazione dalla figura di accudimento, ma che 
vengono facilmente consolati da essa al momento del ricongiungimento. In questo caso il 
genitore rappresenta una “base sicura”, poiché consente al bambino di esplorare l'ambiente 
sapendo di poter contare sulla sua disponibilità in caso di bisogno (Ainsworth et al., 1978).