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Introduzione
Gli operatori di Pronto Soccorso sono oggetto di aggressioni verbali e fisiche sul posto
di lavoro in ordine sempre maggiore senza particolari distinzioni di genere o di etnia. La
categoria in maggior misura esposta è quella degli Infermieri poiché sono coloro che per
primi vengono a contatto con il paziente e devono affrontare rapporti denotati da
spiccata emotivitá con persone che vertono in uno stato di vulnerabilitá, fisica e
psicologica, e che quindi sono piú portate ad una perdita del controllo.
Nonostante questo sia un fenomeno in continua crescita per numero e gravitá degli
episodi, le aggressioni fisiche e verbali sono di rado segnalate poiché vengono
purtroppo ancora considerate come parte integrante del lavoro e quindi etichettate come
normalitá.
Nonostante questo fenomeno di mancata segnalazione, gli episodi di violenza a danno
di operatore si posizionano al quarto posto all’interno del Protocollo di monitoraggio
degli eventi sentinella del 2012 (Ministero della salute, 2012), necessitando quindi la
messa in atto di efficaci ed opportuni progetti di prevenzione e sicurezza.
La gravitá di questo fenomeno aumenta nel momento in cui si considerano anche le
conseguenze che ne derivano in termini di incremento di stress emotivo e di
svalutazione personale; questi outcomes portano ad un impatto negativo economico
sulla sanitá pubblica, in termini di efficienza di organizzazione, nonché sulla qualitá di
assistenza erogata al paziente. Il Pronto Soccorso, caratterizzato da un elevato livello di
intensitá di cura e di situazioni ad alto contenuto di stress, si attesta come il reparto piú
propenso al verificarsi di episodi di violenza e di outcomes negativi correlati
all’operatore all’interno della struttura ospedaliera.
Gli episodi di violenza non sono tutti inevitabili, possono e devono, ove possibile,
essere previsti e prevenuti. Questa operazione risulta essere complessa poiché deve
essere condivisa all’interno del reparto stesso dalle diverse figure, ma deve soprattutto
essere presente a diversi livelli partendo dalla prevenzione, alla contenzione del
fenomeno e fino all’analisi dei fattori scatenanti e degli errori gestionali commessi una
volta conclusa l’aggressione.
La corretta formazione del personale da parte dell’azienda ospedaliera supportata da
organi statali e privati, concorre alla prevenzione e riduzione delle aggressioni in ambito
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sanitario promuovendo inoltre la visione condivisa del lavoro come bene più importante
e del lavoro in sicurezza come l’obiettivo principale da perseguire.
La prevenzione degli episodi di aggressivitá a carico degli operatori in Pronto Soccorso
assume pertanto carattere di prioritá per facilitare la riduzione o la cancellazione dei
fattori di rischio presenti e per permettere il conseguimento di competenze specifiche
agli gli operatori al fine di valutare e gestire gli eventi violenti qualora non possano
essere evitati.
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Capitolo 1 Problema
1.1 Le radici ed il ciclo dell’aggressivitá
Per comprendere appieno la complessa natura di una pulsione profondamente istintuale
quale l’aggressivitá è necessario suddividere il concetto in due categorie: aggressivitá
sana ed aggressivitá negativa (Krahe, 2005). La prima viene definita come un istinto di
difesa e conservazione del Sé, la seconda come un comportamento socialmente negativo
non correlabile al benessere psicologico dell’individuo (Krahe, 2005).
L’aggressivitá è caratterizzata da diversificati processi sia di natura cognitiva che
emotiva i quali possono condurre il soggetto a diverse modalitá di condotta aggressiva
(Palmonari, et al., 2012). Essa è una componente inevitabile, organizzata a livello
biologico, che appartiene a tutti e che precede ogni dimensione etico-morale (World
Health Organisation, 2002).
È fondamentale quindi compiere una distinzione tra aggressivitá ed aggressione.
L’aggressivitá è un’attitudine volta ad avere costantemente una reazione aggressiva ad
un’azione mentre, con il termine aggressione, vengono intese tutte quelle situazioni che
possono creare un danno diretto o indiretto nei confronti di un individuo della propria
specie (Palmonari et al., 2012).
L’aggressivitá puó assumere diverse accezioni, infatti è possibile fare una distinzione
tra “aggressività ostile” ed “aggressivitá strumentale”: la prima viene interpretata come
la precisa volontá di danneggiamento nei confronti dell’altro, la seconda come il mezzo
per raggiungere un determinato scopo con un agito concreto (Krahe, 2005).
Nel corso degli ultimi anni del secolo scorso, diversi autori hanno studiato ed analizzato
numerosi episodi di aggressivitá in differenti contesti, giungendo alla stesura di quello
che viene definito come “il ciclo dell’aggressione” (Maier & Van Rybroek, 1995).
Il ciclo dell’aggressione si divide in 5 fasi:
• Fase del Fattore Scatenante o del “Trigger”, ovvero del verificarsi di un evento
che genera la reazione aggressiva traducendosi in uno scostamento dalla
baseline psicoemotiva della condizione ordinaria dell’individuo.
• Fase dell’Escalation: il disagio dell’individuo aumenta e sopraggiunge
un’attivazione fisiologica connessa allo stato emotivo della rabbia.
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• Fase Critica: l’individuo ha oramai raggiunto il massimo discostamento dalla
baseline psicoemotiva ordinaria.
• Fase del Recupero: l’individuo, una volta superata la fase di espressione
massima dell’aggressivitá, comincia a riprendere contatto con la realtá,
l’ambiente e le persone che lo circondano.
• Fase della Depressione post-critica: si puó assistere alla manifestazione di
diverse emozioni da parte dell’individuo come il senso di colpa, il senso di
rimorso ed il senso di vergogna.
Allegato 1: Maier & Van Rybroek, 1995, pagina 89
All’interno di queste fasi, in particolare tra la prima e la seconda, è possibile inserire
un’ulteriore fase, ovvero quella della Pre-aggressione (Maier & Van Rybroek, 1995)
durante la quale è ancora possibile intervenire per contenere l’individuo. Essa è
caratterizzata da segnali prodromici come la confusione, l’irritabilitá, il camminare
compulsivamente avanti ed indietro, il cambiamento frequente di posizione e
l’aumentato tono di voce (Almvik & Woods, 2003).
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1.2 Tipologie Aggressioni
L’aggressività in ambito sanitario viene definita come un qualsiasi incidente (molestia,
assalto o minaccia) capace di arrecare una provocazione diretta o indiretta alla salute e
alla sicurezza nei confronti degli operatori sanitari (Mayhew & Chappel, 2005).
L’analisi della letteratura identifica 3 tipologie distinte di aggressione:
• Aggressione fisica, ovvero l’uso intenzionale della forza di una persona nei
confronti di un’altra senza giustificazione apparente, che si traduce in un danno
fisico a carico del ricevente (Design Council with the partnership of Health
Department, 2011). Piu precisamente possiamo definire l’aggressione fisica
come l’uso intenzionale della forza avvalendosi anche di mezzi come oggetti
contundenti di uso comune fino all’utilizzo di armi, con lo scopo di recare un
danno ad un altro individuo (American Association of College of Nursing,
2000).
• Aggressione verbale, intesa come l’utilizzo di parole oppure di espressioni che
comportano, per chi le riceve, motivo di angoscia o che costituiscono minaccia
(Design Council with the partnership of Health Department, 2011). In questa
categoria rientrano anche le aggressioni con il preciso scopo di discriminare la
persona attraverso specifici riferimenti a caratteristiche personali come l’etá,
l’etnia o l’orientamento sessuale (Ferns, 2005).
• Aggressione sessuale o molestia sessuale: il primo viene definito come
“qualsiasi atto che, risolvendosi in un contatto corporeo, pur se fugace ed
estemporaneo tra soggetto attivo e passivo, coinvolgente la sfera fisica di
quest’ultimo, pone in pericolo la libera autodeterminazione della persona offesa
della sfera sessuale” (Codice penale, articolo 609). La molestia sessuale invece
viene definita come “espressione volgare a sfondo sessuale, con il fine di
corteggiamento invasivo ed insistito” (Codice Penale, articolo 660).
1.3 Il Pronto Soccorso
Il personale sanitario viene indicato come la categoria maggiormente esposta a fattori di
rischio dal punto di vista della salute ma anche della sicurezza (De Simone, 2011); in
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particolar modo la categoria degli infermieri sembra risultare esposta ad un rischio tre
volte superiore rispetto alle altre categorie di personale sanitario, con un aumento
esponenziale se vengono considerati gli infermieri operanti nel reparto di Pronto
Soccorso (Beccantini, et al., 2007).
Si stima che circa il 50 % degli eventi di violenza segnalati nei Pronto Soccorso sia
stato perpetrato nei confronti degli infermieri (Saines, 1999); uno studio statunitense ha
evidenziato come, in un periodo di 3 anni, siano state maggiori (25%) le aggressioni
fisiche rispetto a quelle verbali (20%) (Gacki-Smith, et al., 2010).
La realtà in Italia: il 5° rapporto emanato dal Ministero della Salute riguardante gli
eventi sentinella, ovvero eventi avversi di particolare gravitá - potenzialmente evitabili -
che possono comportare morte o grave danno (Ministero della Salute 2012), illustra
come, su 1918 segnalazioni presentate, 165 ovvero l’ 8,6%, si riferiscono a violenza
contro operatore (Ministero della salute, 2012). Per quanto gli esiti non siano correlati al
tipo di segnalazione effettuata si tratta, in ogni caso, di una percentuale non indifferente.
Allegato 2: Ministero della Salute, 2012, pagina 5
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1.4 Fattori di rischio in Pronto Soccorso
Il Pronto Soccorso viene identificato come luogo di accesso alle cure maggiormente a
rischio per episodi di aggressione fisica e verbale a carico degli operatori da parte dei
pazienti e dei loro accompagnatori; questo perché occorrono nello stesso momento e
luogo un insieme eterogeneo di evenienze o fattori di rischio anche correlati al tipo di
cure fornite (Cannavò et al., 2017).
I fattori identificati in letteratura che possono innescare l’evento di aggressione sono:
• L’eziopatogenesi di alcune malattie che portano il paziente ad accedere al Pronto
Soccorso (Rintoul et al., 2009) in quanto il suo sviluppo repentino ed inaspettato
porta, oltre alla manifestazione dei sintomi della malattia stessa (traumi e
dolore), anche alla manifestazione di eventi psicologici (stress, paura della morte
e rabbia) (Reever & Lyon, 2002). In questi casi, l’aggressione fisica o verbale
puó manifestarsi poichè si sovrappongono contesti clinicamente rilevanti e
situazioni emotivamente cariche di ansia e stress con conseguente alterazione
del pensiero, della comunicazione e del comporamento del paziente e/o degli
accompagatori. (Brunetti & Bambi, 2013).
• Il fattore ambientale delle strutture di Pronto Soccorso gioca un ruolo rilevante
nel controllo dell’aggressivitá nel paziente: è emerso che le strutture piú piccole,
caratterizzate da spazi angusti, e quindi con mancanza di privacy per il paziente
e la sua famiglia, costituiscano un fattore di rischio per lo svilupparsi di episodi
di aggressivitá fisica e verbale (Gillespie & Melby, 2003). In particolare nelle
strutture multispecialistiche, che per definizione richiamano un alto numero di
accessi giornalieri, la mancanza di personale addetto alla sicurezza o la presenza
di personale non sufficientemente formato nella gestione dell’aggressività, in
aggiunta all’alta dinamicitá del reparto, porta con sè anche l’innalzamento del
numero di casi segnalati di aggressione fisica e verbale (Gillespie & Melby,
2003).
• L’elemento “tempo di attesa” ed il fenomeno di “overcrowding”, ovvero un
numero di accessi superiore all’ effettiva capacitá di ricezione della struttura,
sono indicati in letteratura come due dei maggiori fattori di rischio per il
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