Disturbo Da Accumulo (Hoarding Disorder)

A. Persistente difficoltà di eliminare o di separarsi da oggetti, a prescindere dal loro valore reale.

B. Questa difficoltà è dovuta alla necessità di salvare gli oggetti e di disagio associato nel separarsene.

C. I beni accumulati ingombrano gli spazi vitali (camere da letto, cucine, sale da pranzo e bagni), compromettendo così l’obiettivo del loro utilizzo. Se gli spazi vitali vengono riordinati, è solo a causa degli interventi di terzi (ad esempio: i membri della famiglia, autorità).

D. L'accaparramento causa disagio clinicamente significativo o compromissione nell'area interpersonale, occupazionale, o di altre aree importanti del funzionamento del soggetto (tra cui il mantenimento di un ambiente sicuro per sé e per gli altri).

E. L'accaparramento non è attribuibile ad un'altra condizione medica (ad esempio: lesioni cerebrali, disturbo cerebrovascolare, sindrome di Prader-Willi).

F. L'accaparramento non è meglio spiegato con i sintomi di un altro disturbo mentale (per esempio: ossessioni di disturbo ossessivo - compulsivo, diminuzione di energia nel disturbo depressivo
maggiore, deliri nella schizofrenia o un altro disturbo psicotico, deficit cognitivi in grave disturbo neurocognitivo, interessi nei disturbi dello spettro autistico).

Specificare se:
• Con accaparramento eccessivo: se la difficoltà di gettare beni è accompagnata da ex-acaparramento eccessivo di beni che non erano necessari o per i quali non c'era abbastanza spazio.

Specificare se:
Ottimo o buon insight: l'individuo riconosce che le credenze circa l'accaparramento e i comportamenti (relativi alla difficoltà di smaltimento beni, disordine, o l'acquisizione eccessiva) sono problematici.
Con scarso insight: L'individuo è per lo più convinto che le credenze legate all'accaparramento e i comportamenti (relativi alla difficoltà di smaltimento oggetti, disordine, o un eccessiva acquisizione) non sono problematici nonostante le prove del contrario.
Con insight assente/credenze deliranti: L'individuo è del tutto convinto che le sue credenze e i suoi comportamenti (relativi alla difficoltà di smaltimento beni, disordine, acquisizione eccessiva) non sono problematici nonostante le prove del contrario.

Nel DSM-IV TR era uno dei criteri dell’ossessivo-compulsivo, non era presente in quanto disturbo. È nuovamente inserito come criterio e può trovarsi come criterio in altri disturbi, ma in questa nuova versione c’è il disturbo vero e proprio e ha delle caratteristiche peculiari.

È diverso dal collezionismo perché in questo caso non c’è compromissione del funzionamento sociale o lavorativo, in più l’elemento che caratterizza il soggetto con disturbo, che manca nel collezionista, è che non ci sono criteri, c'è caoticità nell'hoarding disorder; il collezionista invece ha dei criteri nel fare la collezione, tutto catalogato ed immediatamente recuperabile.

In questo disturbo c’è persistente difficoltà ad eliminare o separarsi da oggetti, a prescindere dal loro valore reale. Questa difficoltà è dovuta al bisogno percepito di salvare gli oggetti e preservarli da una disintegrazione, ed al disagio esperito nello scartarli perché ‘potrebbero essere utili’ in futuro; non riescono a decidere quale scartare. Altra particolarità è il fatto che i beni accumulati ingombrano gli spazi vitali (camere da letto, cucine, sale da pranzo e bagni), compromettendo così l’obiettivo del loro utilizzo e se per caso queste aree sono sgombrate, sono per l’intervento di terzi.

Questo accumulo porta disagio clinicamente significativo o problemi nel funzionamento sociale e lavorativo in più gli ambienti diventano non sicuri.

Diagnosi differenziale tra Disturbo ossessivo-compulsivo e Disturbo da accumulo

- PRESENZA DI OSSESSIONI: SI nell’OCD, nel disturbo di accumulo c'è una somiglianza alle ossessioni ma c’è assenza di pensieri, immagini o impulsi intrusivi, quindi i pensieri che riguardano il fatto di dover buttare via un oggetto assomigliano alle ossessioni ma non ha la caratteristica di intrusività ed idesideratezza. In più in quest’ultimo il distress è causato dalla prospettiva di gettare via oggetti, non da un'ossessione che precede il comportamento, non c’è ossessione che porta disagio per accumulare oggetti, ma il distress è nell’idea del doverli gettare.

- PRESENZA DEL DISTURBO DI ACCUMULO NELL’OCD: è rara, solo 20% dei casi di Hoarding troviamo OCD e solo nel 5% di OCD troviamo Hoarding. Importante anche valutare se l’hoarding è secondario ad altre ossessioni (la paura della contaminazione non mi permette di toccare gli oggetti e quindi non lo butto nemmeno).

- DIAGNOSI OSSESSIVO COMPULSIVO DI PERSONALITÀ: possibile ma non sempre presente (1/4 casi). Anche nel caso di Hoarding è probabile in 1/3 dei casi la presenza di OCPD, disturbi d’ansia, dipendente e schizotipico.

- INSIGHT: Variabile, ma molto spesso va valutato il grado d’insight. Mentre nell’hoarding è tendenzialmente scarso ed in particolare negli stati iniziali è ego sintonico (non viene percepito il disagio).

- RICERCA DI AIUTO: i pazienti con OCD cercano aiuto mentre invece i pazienti con Hording non lo cercano perchè non è visto come problematico e spesso sono i familiari o le autorità locali a ricercare aiuto. Questo può essere determinato da mancanza d’insight o da mancanza di aiuto adeguato.

- STABILITÀ DEL PROBLEMA: nell’OCD i sintomi sono altalenanti, disturbo cronico con molte recidive. L’hoarding sembra più stabile e sembra peggiorare, c’è egravescenza.

- LA PREVALENZA: è simile, addirittura più presente nell'hoarding.

- FAMILIARITÀ: in entrambi.

- EREDITARIETÀ: in entrambi i disturbi

- SUBSTRATI NEURALI: sono differenti → frontro-striato-talamico nell’OCD, invece nell’hoarding corteccia cingolata e regioni limbiche e fronto-ventrale.

- PROCESSI COGNITIVI: nell’OCD c’è una sovrastima della minaccia e della responsabilità, importanza/controllo dei pensieri e perfezionismo e bisogno di certezza, i pensieri seguono questi 3 domini. In realtà sembrano di altra natura i processi cognitivi del paziente Hoarding perché ci sarebbe un deficit nell’elaborazione dell’informazione (decison making deficit), nella categorizzazione, nell’organizzazione e nella memoria→ non ravvisabili nell’OCD (anzi spesso ipermnesia). In più nell’hoarding c'è attaccamento emotivo verso gli oggetti e anche credenza errata nei confronti degli oggetti (pensare che potrebbero servire in futuro o non bastare).

- PATTERN DI RINFORZO: comportamento compulsivo secondo condizionamento operante nell’OCD e rinforzato negativamente dall’evitamento (se il soggetto evita i pensieri poi tornano ancora più forti), il sollievo è momentaneo ma nel tempo ritorna più forte, mentre invece nell’hoarding è di entrambi i tipi: negativo → evitare perdite (non gettare gli oggetti) e positivo → acquistare (porta soddisfazione), ammirazione degli oggetti (attaccamento emotivo all’oggetto), identità attribuita agli oggetti.

- RISPOSTA AL TRATTAMENTO: questo li diversifica molto. La risposta alla terapia Cognitivo-comportamentale e SSRI è buona/moderata nell’OCD (molte evidenze), mentre nell’hoarding la risposta è scarsa/moderata, questa tesi supportata da poche evidenze, servono quindi studi più specifici relativamente al trattamento.

Diagnosi differenziale Hoarding Disorder primario e secondario (Organico)

In alcune patologie organiche si ritrovano elementi di Hoarding, la differenza sta nell’esordio, quello organico è secondario al danno cerebrale o concomitante ad una demenza, nell’hoarding disorder l’esordio è subdolo potrebbe essere nell’infanzia, nell’adolescenza, ma il tempo di latenza è lungo → rilevabile tardivamente nel tempo.

Gli elementi accumulati per l’organic hoarding sono di qualsiasi tipo, ma in particolare è cibo decomposto mentre è raro l'accumulo di cibo decomposto nell’hoarding disorder, solo nei casi con OCD, potrebbe rilevarsi, come del resto qualsiasi altra cosa, ma è situazione rara.

I processi cognitivi, nel disturbo organico non ci sono studi che hanno evidenziato processi particolari, mentre ci sono deficit nell’elaborazione dell’informazione per l’hoarding (vedi sopra).

La natura del comportamento di acquisizione, nel’hoarding organico è indiscriminata, non c’è comportamento particolare, nell’altro caso invece c’è ordine in senso di valore pratico o emotivo, indiscriminato solo in rarissimi casi, di solito il valore è appunto pratico o emotivo, qui è intrinseca anche una certa utilità dell’accumulo → lo scopo nell’hoarding disorder è chiaro, non lo è invece nell'hoarding organico.

L’incapacità di disfarsi è caratteristica dell’hoarding disorder, mentre in quello organico è variabile, alcuni lo fanno facilmente, altri sono riluttanti a farlo.

La trascuratezza e condizioni di vita squallide: in caso di demenza, schizofrenia ecc. c’è una trascuratezza in qualsiasi situazione, mentre questa trascuratezza non è frequente nell’hoarding disorder, solo certe volte si arriva a casi eclatanti, inizialmente non c’è a livello della vita del soggetto una rilevanza di trascuratezza.

Le caratteristiche associate: shopping eccessivo in entrambi in casi, ma non è caratteristica peculiare. Nel caso di hoarding organico ci possono essere molte situazioni associate come cambiamenti di personalità, cambiamenti nel comportamenti, nella sessualità, tic, autolesionismo, furti, stereotipie → comorbilità con tanti altri aspetti variegati. Altro elemento interessante è la comorbilità con OCD presente nel 20% dei casi nell’hoarding non presente invece in quello organico.

L’insight, scarso o assente nell’organico, sintomi egosintonici e nell’hoarding disorder, scarso, buono, ma il disagio aumenta all’aumentare del disordine. (Per l’hoarding disorder vedi sopra)

La prevalenza è sconosciuta nell’hoarding organico mentre 2% nell’hoarding disorder.

La familiarità non c’è nell’hoarding organico, si nell’altro caso.

Questi sono gli elementi distintivi tra hoarding disorder vero e proprio da quello organico.

L'hoarding può essere collocato su un continum da normalità a patologia, inizialmente venne utilizzato per descrivere il comportamento degli animali che accumulavano cibo e poi applicato all'uomo. Le difficoltà a separarsi dagli oggetti, hanno alla base delle motivazioni che sono comuni ai soggetti con o senza hoarding, cioè l'oggetto ha una valenza quindi è difficile per il soggetto separarsene, ma tuttavia le ragioni sono più intense e rigide, in più applicate ad una vasta gamma di oggetti nel caso di soggetto affetto da hoarding disorder rispetto un soggetto normale.

Le motivazioni quindi dei soggetti con hoarding disorder sono le stesse dei soggetti normali però le ragioni che li portano a conservarle sono più intense e rigide, applicate inoltre ad una vasta gamma di oggetti.

Rispetto ad un collezionista l’elemento maggiormente differenziale è il disordine presente nell’hoarding.
Nel momento in cui c’è conservazione di oggetti c’è accumulo e confusione il soggetto è impossibilitato a vivere in casa, c’è quindi grande disorganizzazione associata alla confusione (ad esempio: accumulo di vestiti nella sala da pranzo), ed ovviamente quando cercano le cose non le trovano.

La confusione interferisce con le attività quotidiane normali, e attività domestiche di base, aumenta così il rischio di incidenti domestici, incendi, cadute e rischi per la salute in generale in più non possono invitare a casa nessuno. A volte l’eccessivo acquisto di oggetti, in associazione al disturbo, porta a problemi finanziari.

Nel DSM-IV c’è elemento che si riferisce all’accumulo di oggetti che sono di scarsa utilità però nel V c’è stato il passaggio, dall'inserire un elemento tra disturbi di personalità e considerarlo un vero e proprio disturbo ossessivo-compulsivo, questo perché probabilmente sono stati aggiunti item come la rilevanza clinica, perché nello Yale Box sono stati inseriti due item che fanno riferimento all'hoarding, sono stati intercettati ed inseriti a loro volta.

I criteri sono adatti anche per bambini e adolescenti, anche perché l’esordio è in questa fase, vanno comunque un po’ adattati perché l’ambiente è controllato dalle persone adulte e non dal soggetto stesso, c’è una situazione di controllo intorno a lui.

Eventi di vita stressanti in questi soggetti possono giocare un ruolo importante, violenza interpersonale, interruzione di una relazione, irruzione in casa, abuso sessuale, quindi l’accumulo serve a rafforzare una sicurezza in seguito ad un trauma. L’evento praticamente slatentatizza una situazione pregressa. Secondo altri autori anche in seguito l’aver vissuto in un ambiente caotico durante l’infanzia può facilitare l'insorgenza di questo disturbo.

Come diagnosi differenziale, si può trovare in associazione con problematiche neurologiche, organiche o psichiatriche. Per quanto riguarda la demenza, il soggetto demente non ha capacità di discriminare l’oggetto da buttare, però si riscontrano altri comportamenti oltre a questo. Altre volte possono esserci disturbi di personalità associati che solo in una parte sono disturbi ossessvi-compulsi di personalità altre volte con gli altri disturbi del cluster c.