Genitorialità a rischio: la depressione materna

Depressione perinatale: implica tutti i sintomi della depressione tout cour (umore depresso, irritabilità, sentimenti di ansia, bassa autostima, auto svalutazione, insonnia o ipersonnia, diminuzione della concentrazione, affaticabilità), che però sono molto focalizzati sul sè genitoriale. Ci possono essere pensieri anche fortemente distruttivi sia su di sè sia sul bambino (paura di far male al bambino). Spesso è correlata ad ansia di stato (cioè nell'attualità, a causa della gravidanza o del parto) e di tratto (caratterisitca di personalità piuttosto stabile). Può insorgere durante la gravidanza, dopo il parto, o essere pregressa. L'incidenza è del 10-15% in popolazione generale. Viene differenziata dal maternity blues, che è un disturbo dell'umore molto più lieve in intensità (molto frequente: incidenza tra il 30 e l'80%). Mano a mano ha una remissione spontanea (di solito dopo poche settimane dal parto), mentre la depressione perinatale vera e propria, senza interventi specifici, tende a mantenersi stabile nel primo anno di vita.
Psicosi puerperale: è molto rara In popolazione generale (1-2 casi su mille). È un disturbo dell'umore grave con depressione, episodi deliranti, e perdita di contatto con la realtà. Tende a essere predetta da precedenti disturbi dell'umore e tende a predisporre a ulteriori episodi di distrubo affettivo-bipolare. È necessaria l'ospedalizzazione.
PTSD post-natale: è stato identificato molto recentemente. Deve essere trattato, perché altrimenti può disturbare la relazione madre-bambino, e potrebbe sfociare in aspetti depressivi.

Comunque la più elevata incidenza in popolazione generale si identifica con depressione e ansia perinatale. Le ricerche mostrano che depressione, ansia e stress genitoriale tendono a mescolarsi insieme --> si verifica una configurazione di disagio materno molto complessa che oscilla tra ansia depressione e stress --> si parla di parenting stress.

Cosa implica nella mamma la depressione perinatale?
- Sentirsi incapace come mamma e svalutazione
- Preoccupazione intensa di danneggiare il bambino

Le interazioni madre depressa-bambino sono state molto studiate, ed è emerso che le madri depresse tendono a esprimere pochissime emozioni positive e molte negative, e non riescono a fronteggiare il pianto del bambino. Inoltre vi è bassa coordinazione negli stati emotivi tra i due.
Le interazioni non sono solo di disimpegno e ritiro (come si potrebbe pensare), dato che ci può essere un'ulteriore modalità, cioè l'intrusivita e la iper stimolazione. Quindi le interazioni tra madre depressa-bambino possono essere: elevata intrusività e iper stimolazione accompagnata da ostilità nei confronti delle attività del bambino / ritiro e disimpegno (cioè sotto stimolazione accompagnata da tristezza nei confronti dell'attività del bambino).

Come tutto questo impatta sul bambino?
- Anche lui comincia a esprimere più emozioni negative, che non vengono regolate, quindi si mantengono attivate
- Esprime poche emozioni positive
- Irritabilità e difficoltà a essere consolato dalla madre
- Nell'interazione faccia a faccia minore interesse verso la madre e tendenza al ritiro (meno sguardi e vocalizzazioni rivolti alla madre rispetto ai controlli) --> doppio ritiro da parte della madre e da parte del bambino
Tutto ciò ha un impatto non solo sulla relazione m-b, ma anche su tutto lo sviluppo successivo del bambino: interesse limitato rispetto agli oggetti e ad altre persone, sviluppo cognitivo rallentato, a 12 mesi prevalenza de pattern di attaccamento insicuro, trasferimento dello stile di interazione rivolto alla madre verso gli altri adulti significativi,, ipervigilanza e role reversing (il bambino, tramite l'ipervigilanza, cerca di "rianimare" la madre --> come nello still face, in cui il bambino di fronte alla madre inespressiva cerca di riattivarla aumentando le interazioni), disturbi del sonno, disturbi dell'alimentazione (con possibile difetto di crescita non organica), disturbi comportamentali (con difficoltà a gestire la rabbia), gioco poco articolato.

Influenze a lungo termine nel bambino:
- A livello cognitivo: difficoltà di apprendimento e incertezza nei compiti di problem solving
- Ritiro nelle relazioni sociali con i pari e con gli altri adulti
- strategie difensive nei confronti delle emozioni
- Possibile comparsa di sintomi psicopatologici quando il bambino cresce, tra cui depressione

In sintesi: la depressione materna produce nella coppia M-b una regolazione emotiva non sintonizzata in cui da un lato la madre è inadeguata nel fungere da regolatore delle emozioni del bambino e inefficace nel riparare le interazioni problematiche, dall'altro lato il bambino sperimenta un senso di inefficacia nei confronti della propria capacità di comunicazione emotiva (con conseguenti sentimenti di rabbia, tristezza e solitudine) e così inizia a interiorizzare modalità interazionali inefficaci a livello di scambio emotivo, costruendosi un nucleo del sè cementato da emozioni negative.

La diede madre-bambino però non è isolata, ma ovviamente si immerge in un ambiente (padre, famiglia di origine, reti di supporto ecc) --> quali sono i fattori ambientali che attenuano l'impatto della depressione sul bambino e i fattori che aumentano tale impatto?
- Influenza del padre: diretta (sulla relazione con il bambino), indiretta (una buona relazione coniugale aumenta le capacità regolatorie responsive della madre verso il bambino). però molto spesso punteggi elevati nella depressione materna si accompagnano a punteggi elevati nella depressione paterna --> in questi casi l'impatto sul bambino è molto più intenso.
- Presenza di reti di supporto familiari ed extrafamiliari efficaci, cosa che migliora le capacità di parenting della madre.
- Possibilità del bambino di usufruire di relazioni significative positive con altri adulti (nonni, caregiver, educatori).

Altre ricerche sono andate a vedere quali sono i fattori che predicono lo sviluppo di una depressione sia nella madre che nel padre:
- È molto importante la storia precedente di disturbi di ansia/ depressivi nel ciclo di vita e di gravidanza --> è importante per i progetti di intervento individuare subito la presenza di ansia/depressione nella storia pregressa della madre
- Familiarità con disturbi depressivi
- Eventi di vita stressanti (esempio: una madre che ha avuto lutti nell'ultimo periodo di gravidanza)
- Scarso supporto sociale
- Rapporti di coppia conflittuale
- Basso status socioeconomico --> Fare prevenzione significa anche garantire situazioni socio-economiche che permettano al genitore di non avere troppo stress oltre allo stress genitoriale

Le madri depresse sono più a rischio negli stili di interazioni non responsive con il bambino (quindi sono più a rischio nell'essere intrusive o neglecting) e hanno più bambini con attaccamento insicuro.

Come si può fare uno screening della depressione post-partum? Ad esempio si può usare il CES-D, un questionarlo self-report, che può valutare sia il rischio depressivo, sia un vero e proprio stato depressivo (fornisce un punteggio sia di rischio sia clinico). Un altro strumento è il Beck depression inventory.

Una volta identificato un rischio psicopatologico nella madre, cosa si può fare? La prevenzione si può differenziare in tre forme:
Prevenzione primaria: si fornisce un'assistenza empatica e un sostegno alla donna durante la gravidanza e dopo il parto --> questo fornirebbe un sostegno sociale, che come si diceva prima è un fattore di protezione. Un altro aspetto di prevenzione primaria è quella di accompagnamento alla crescita per tutto il primo anno di vita del bambino. Nella prevenzione primaria si cerca di ridurre lo stress e l'ansia della madre.
Prevenzione secondaria: si individuano con screening precoci pre e post parto situazioni di ansia e depressione, in modo da poter poi intervenire tramite consultazioni prolungate.
Prevenzione terziaria: nei casi più gravi si interviene con un vero e proprio trattamento. Nell'ambito della depressione perinatale i protocolli più efficaci sono: consultazione con la donna con diversi orientamenti (psicodinamico, cognitivo-comportamentale), interventi sulla coppia M-b ad esempio con la tecnica del video-feedback, interventi di home-visiting, e cure farmacologiche (che però riducono solo la sofferenza della madre, senza avere un impatto decisivo sulla relazione M-b). Comunque un dato molto importante è che non basta lavorare con la madre, ma si deve lavorare anche sulla relazione m-bambino.