Protocollo riabilitativo

Non deve essere standardizzato ma anzi deve essere modificato per andare incontro alle necessità e capacità dei singoli pazienti.

Precauzioni del movimento nel approccio postero-laterale:
- Evitare l'adduzione e la rotazione interna
- evitare la flessione dell'anca oltre gli 80- 90°
- per gli spostamenti fare perno sull'arto inferiore sano
- trasferirsi sul lato sano dal letto alla sedia e viceversa
- Non incrociare le gambe
- Evitare di sedersi su sedie basse e morbide
- evitare di inchinarsi o di flettere troppo il tronco per alzarsi o per sedersi
- Usare una tazza del bagno rialzata
- Quando si salgono le scale mettere avanti l'arto sano, quando si scendono quello operato
- evitare di dormire sul fianco, o altrimenti utilizzare un cuscino tra le gambe

Nell'approccio antero-laterale e laterale:
- evitare l'estensione, l'adduzione e l'extrarotazione.
- evitare il movimento combinato di flessione-abduzione-extrarotazione
- se è stato tolto e riattaccato il medio gluteo o è stata fatta una osteotomia trocanterica, non eseguire l'abduzione attiva dell'anca contro gravità per almeno 6-8 settimane.

Nella prima fase (circa prime 6 settimane) solitamente il trattamento inizia in seconda o terza giornata dall'intervento (dopo la rimozione dei drenaggi), considerando anche le condizioni generali del paziente.

Inoltre già dalla 3° - 4° giornata si effettuerà il passaggio dalla posizione supina a quella seduta e da quest'ultima, attraverso l'ausilio di un deambulatore, si passerà alla posizione in ortostatismo.

In questa prima fase si chiederà al paziente di non porre il carico completo sull'arto operato, soprattutto in caso di protesi non cementate.
Nei giorni successivi si permette la deambulazione con l'ausilio del deambulatore con carico sfiorante per almeno 6 settimane nel caso di protesi non cementate.
Si prosegue poi con l'utilizzo dei bastoni canadesi, ciò potrebbe essere concesso già a 3 settimane con una protesi cementata o a 6-12 settimane in caso di protesi non cementata o dopo osteotomia trocanterica.

Nei primi giorni e nelle prime settimane del postoperatorio è importante istruire il paziente, per prevenire la lussazione o la sublussazione postoperatoria dell'arto operato, circa le restrizioni della mobilità a letto, nei trasferimenti e nelle attività della vita quotidiana.

Il rischio di instabilità è più alto nel primo mese fino a 6 settimane dall'intervento quando i tessuti molli intorno all'articolazione non sono ancora ben guariti.

Prevenire le complicanze vascolari e polmonari:
- mobilizzazione attiva della tibio-tarsica, ha una funzione di pompa muscolare, previene la stasi venosa, per evitare complicanze vascolari quali flebiti e trombo-flebiti.
- Profilassi delle trombosi: utilizzo di calze compressive
- Se è presente un edema porre l'arto operato in posizione declive
- Ginnastica respiratoria: viene effettuata con l'aiuto degli arti superiori per favorire l'espansione della gabbia toracica, per l'ossigenazione dei tessuti e per evitare le complicanze polmonari (atelectasia o polmonite post-operatoria).

È inoltre molto importante mantenere un livello funzionale di forza e resistenza muscolare negli arti superiori e in quello inferiore non operato con esercizi contro resistenza (un lavoro contro resistenza si irradia anche nell'arto controlaterale)
- esercizi attivi-assistiti per il recupero del ROM dell'anca entro il range d'escursione consentito:
- flessione anca a ginocchio flesso
- abduzione dell'anca in posizione supina e ritorno alla posizione di partenza, (indicando al paziente di tenere le dita del piede rivolte verso l'alto per assicurarsi che l'arto non sia extraruotato, posizione in cui il medio gluteo non verrà rinforzato).
Il rinforzo del m.medio gluteo è fondamentale per l'importante componente di coattazione di questo muscolo (trattiene la testa del femore nel cotile)

Rinforzo muscolare del quadricipite e dei glutei:
- posizione seduta: flesso- estensione del ginocchio
- contrazioni isometriche del quadricipite
- contrazione isometrica dei glutei
- esercizi di stretching tramite la manovra di Thomas (tale manovra stira la capsula anteriore e i flessori dell'anca dell'arto operato e serve per trattare la contrattura precedente e quella post-operatoria).
Il paziente da supino flette il ginocchio dell'arto sano fino a portarselo al petto e contemporaneamente spinge l'arto operato in estensione contro il lettino.

Una volta passati alla stazione eretta (3°- 4° giornata)
- deambulazione con l'ausilio del deambulatore
- aumentare progressivamente il carico durante la deambulazione, migliorare l'equilibrio e correggere le deviazioni del cammino.

In una fase successiva
- deambulazione alle parallele, indicando la postura corretta al paziente
- si aggiungono esercizi di abduzione dell'anca in stazione eretta (appoggiandosi su una superficie stabile per l'equilibrio)
- progressione negli esercizi attivi dell'anca in stazione eretta con il ginocchio flesso ed esteso
- passare alla deambulazione con le stampelle dopo aver rilevato un buon allineamento posturale e corretto i vari compensi del bacino che i pazienti possono attuare
- rieducazione neuromotoria con esercizi propiocettivi,utilizzo di tavolette scorrevoli su sferette e di bilance per esercizi di controllo sullo spostamento del carico dall'arto sano a quello operato e viceversa.
- esercizi di simulazione salita e discesa: dapprima appoggiando l'arto su un gradino senza carico e poi aggiungendovi gradualmente il carico.

In una seconda fase (circa dalla 6°-12° settimana)
- Continuare gli esercizi di ROM attivo entro i range possibili.
- Esercizi di rinforzo dei glutei:
- rinforzo dei glutei in decubito laterale, il paziente abduce la gamba contro la gravità. Il paziente dovrebbe girarsi verso la posizione prona di 30° per utilizzare il grande e medio gluteo. Infatti la maggior parte dei pazienti tenderà a ruotare verso la posizione supina utilizzando così come abduttore il tensore della fascia lata.
- gli esercizi di rinforzo degli abduttori possono progredire con l'utilizzo di bande elastiche, in posizione supina, prona ed in stazione eretta.
- rinforzo del m. quadricipite contro resistenza
- sollevamenti sulle punte per il rinforzo del tricipite surale
- si consiglia di continuare ad usare entrambi i bastoni canadesi finché il paziente presenta deviazioni del cammino (segno di Trendelenburg positivo all'arto inferiore operato segno di debolezza del medio gluteo)
- esercizi di salita e discesa
- continuano esercizi propriocettivi e di trasferimento del carico con l'uso delle bilance
- far camminare la paziente su superfici morbide e irregolari per sfidare il sistema dell'equilibrio.
- Si consiglia di abbandonare il primo bastone, dal lato dell'arto operato, quando il paziente è in grado di mantenere l'appoggio monopodalico sull'arto operato senza sbilanciamenti del bacino.
Il secondo va abbandonato successivamente quando risulta possibile una deambulazione corretta.
- Preparare il paziente per il ritorno ad una attività funzionale completa, tramite esercizi per la forza e resistenza muscolare.
- Consigliare l'utilizzo del bastone durante lunghe camminate per diminuire la fatica muscolare.
- Quando cresce il livello di attività del paziente, questi deve evitare attività ad alto impatto o che richiedono pesanti forze rotazionali sull'arto operato.