La cartella clinica

La cartella clinica

Essa è l’insieme scritto dei dati clinici del malato raccolti dai sanitari durante la degenza ospedaliera. La sua finalità è quella di tutelare la salute del ricoverato, ha efficacia probatoria e contiene: generalità, data e ora di ingresso e di dimissione, diagnosi all’entrata e alla dimissione, visite, esami, terapie praticate, parere dei sanitari alla dimissione, ecc.. La Corte di Cassazione (ultimo grado di giudizio) ha affermato che la cartella clinica ha la funzione di diario giornaliero che segnala il decorso della malattia e dà atto degli interventi e delle analisi effettuate.
I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi: l’annotazione postuma di un fatto clinico determina falso materiale in atto pubblico.
La responsabilità professionale subentra in caso di omissioni di dati e sintomi importanti, di esami clinici, di attività informativa, di compilazione o in caso di errata diagnosi o sottovalutazione di sintomi determinanti. Il primario ha la responsabilità di regolare la compilazione e custodire le cartelle fino alla consegna all’archivio centrale; inoltre deve vigilare sulla correttezza della diagnosi e degli accertamenti, verificando la corrispondenza con la realtà obiettiva.
La documentazione clinica deve essere messa a disposizione del paziente, dei suoi legali o da medici indicati dalla persona stessa e pertanto deve essere compilata chiaramente e con puntualità.

La scheda di dimissione ospedaliera
Essa è parte integrante della cartella clinica e deve recare la firma del medico curante e quella del responsabile di divisione; essa contiene le generalità, data e ora di ricovero, motivo, diagnosi ecc..