Terapia riabilitativa

- massaggio rivolto al rachide (particolarmente indicato in presenza di contratture muscolari)
- applicazione della corrente TENS: stimolazione transcutanea selettiva dei nervi periferici.

Le tens sono elettrostimolatori che generano impulsi elettrici a finalità antalgiche.
Il meccanismo fisiologico su cui si basa la TENS è quello del gate control, ovvero controllo a cancello: la via nervosa della sensibilità tattile e quella del dolore, giunte a livello spinale percorrono le stesse fibre al fine di condurre gli impulsi alla corteccia; gli impulsi elettrici eccitano le fibre nervose a calibro maggiore che trasportano la sensibilità somatica ( ibre A beta del tatto, pressione) e vanno ad inibire quelle che trasportano il dolore (fibre C).

Ultrasuoni: sono vibrazioni acustiche non udibili all’orecchio umano che si diffondono sotto forma di onde di compressione-decompressione, poiché sfruttano vibrazioni sonore ad alta frequenza generate da cristalli di quarzo sottoposti a corrente ad alta frequenza. Sotto l’azione del campo elettrico il quarzo va soggetto a fasi alternate di compressione e dilatazione. Funziona come trasduttore trasformando la corrente elettrica in vibrazioni.
Gli apparecchi atti a generare gli ultrasuoni sono costituiti da: un generatore elettrico, un cavo schermato coassiale e la testa emittente. Una corretta applicazione si ha col diretto contatto della testa emittente con la cute con interposizione di una sostanza, un gel conduttore. L’assorbimento dell’energia ultrasonica dipende dal tipo di tessuto attraversato e dalla frequenza dell’onda. Gli ultrasuoni producono nei tessuti vari effetti: termico con produzione di calore nei tessuti per fenomeni d’attrito; meccanico di massaggio nei tessuti attraversati che coinvolge la struttura a livello cellulare in quanto il passaggio dell’onda determina l’oscillazione delle particelle che compongono il tessuto; chimico provocato dalle forze di accelerazione a cui sono sottoposte le particelle del tessuto; la combinazione di questi effetti viene sfruttata in terapia ( analgesia, decontrattura muscolare, stimolo metabolico e circolatorio).
Gli ultrasuoni trovano il maggior campo di applicazione, per le proprietà antalgiche e di riduzione degli edemi,(facilitando la risoluzione della flogosi) in campo traumatologico e per tutte le patologie dell’apparato locomotore che richiedono un effetto antalgico. È controindicata in caso di neoplasie, ematomi, presenza di pace-maker, gravidanza.

Una volta attenuato o scomparso il dolore è opportuno far eseguire al paziente esercizi di stretching e flessibilità della colonna; esercizi finalizzati a rendere più tonica ed elastica la muscolatura addominale, glutea, spinale, lombare, ischiocrurale.Tali esercizi consentono di alleviare le tensioni e migliorare l’elasticità della muscolatura paravertebrale e lombare. È infatti una condizione frequente nei soggetti che soffrono di mal di schiena la debolezza dei muscoli addominali e un’eccessiva contrazione della muscolatura lombare. Tale rigidità dovrebbe in teoria avere la finalità di ridurre i movimenti della colonna e proteggere dal dolore ma in realtà provoca a sua volta dolore e ritarda il processo di recupero. Il sistema muscolare (segmentario e non) infatti è parte fondamentale nella mobilità, funzionalità e stabilità della colonna vertebrale e dei suoi segmenti.

- Stabilizzatori passivi

- Stabilizzatori dinamici
- Stabilizzatori attivi

- Stabilizzatori idrodinamici

Stabilità Passiva: è garantita dalla forma e dalla grandezza delle vertebre, dall’orientamento e congruità delle faccette articolari della coppia di articolazioni inter-apofisarie.


Stabilità Dinamica: è affidata alle strutture viscoelastiche della colonna vertebrale, particolarmente i legamenti, le capsule articolari, l’anulus.

Stabilità Idrodinamica: è legata alla normale idratazione del nucleo polposo e alla sua turgidità, ma anche alla capacità di deformazione delle opposte placche cartilaginee che delimitano superiormente e inferiormente il nucleo polposo.


Stabilità Attiva: è sostenuta dalla capacità di controllo volontario e involontario sui vari sistemi muscolari intervertebrali, ma anche quei sistemi muscolari che collegano la colonna lombare alla pelvi e agli arti inferiori, al torace, al cingolo scapolo-omerale, alla colonna cervicale, al capo.

È molto importante quindi una corretta prevenzione basata non solo sugli esercizi di potenziamento della muscolatura lombare, sugli esercizi di  stretching della colonna, ma anche sul mantenimento di corrette posizioni durante le attività lavorative o di svago.

È utile  in tale senso la ricerca e il controllo della  posizione funzionale neutra della colonna vertebrale.
Si intende per posizione funzionale neutra quella posizione o range di movimento che dà alla colonna vertebrale una condizione di non dolore e di massima stabilità.

La posizione neutra deve essere ricercata nei diversi assetti del corpo, ossia in posizione eretta come in posizione seduta, ma anche durante ogni tipo di attività.
Ha un ruolo molto importante a tale fine il bascullamento pelvico, inteso come il passaggio dalla antiversione alla retroversione del bacino e viceversa. 

La retroversione del bacino si ottiene per effetto della contrazione dei muscoli addominali nel loro complesso e dei glutei.
L’antiversione del bacino si ottiene con il concorso di tre fattori:
1) rilasciamento degli addominali e trazione della colonna lombare in lordosi da parte dei visceri ( nella fase inspiratoria);
2) contrazione degli erettori spinali profondi che si comportano come la corda di un arco;
3) effetto lordosizzante della contrazione del diaframma con le sue inserzioni sui corpi di L1, L2, L3,L4 ( nella fase inspiratoria).

La capacità di mantenere, o comunque utilizzare al massimo, la posizione neutra del sistema lombo-pelvico si ottiene attraverso il perfetto controllo dei sistemi muscolari che sono in grado di modificare la lordosi lombare (accentuandola o riducendola). Si deve utilizzare in maniera automatica la loro contrazione e il loro rilasciamento, va affinata la capacità di modulare le funzioni muscolari con effetto delordosizzante o lordosizzante.

La posizione neutra della colonna lombare e del bacino diventa la soluzione strategica dei problemi biomeccanici se si è capaci di inserirla nella vita quotidiana: in posizione seduta, eretta, nelle ore di lavoro, nell’attività sportiva e ricreativa, nel passaggio dalla posizione seduta a quella eretta e viceversa. Non si dovrà mantenere in continuità lo stesso assetto posturale, ma bisognerà creare un automatismo che consenta l’intervento della retroversione ogniqualvolta sia richiesta una maggiore stabilità del sistema lombo-pelvico e al contrario l’intervento dell’antiversione quando le informazioni di tipo propriocettivo ci avvertono dell’opportunità di spostare i carichi sul settore posteriore della colonna lombare (maggiore coinvolgimento delle articolazioni inter-apofisarie).
Non esiste una singola e definita buona postura, ma è importante che ognuno di noi acquisisca degli automatismi nel controllo della postura e nella capacità di variarla.

Esercizi di stabilizzazione attiva della colonna lombare e della pelvi mediante retroversione del bacino.
Retroversione del bacino in posizione in posizione supina e gambe flesse:

1) Con la contrazione contemporanea dei muscoli addominali e glutei si ottiene facilmente la rotazione indietro del bacino (retroversione) e la colonna lombare si appiattisce (delordosizzazione). Questo assetto da stabilità alla colonna lombare e all’insieme lombo-pelvico. Bisognerà imparare a graduare l’intensità della contrazione, in modo da non provocare mai senso di fastidio o dolore. La contrazione dei glutei e degli addominali deve avvenire espirando profondamente: l’espirazione coincide con la delordosizzazione. 

2) Finita l’espirazione si passa all’inspirazione, rilasciando sia gli addominali che i glutei . Durante l’inspirazione il diaframma si contrae e scende verso la cavità addominale, i visceri trovano spazio grazie al rilasciamento della parete addominale.

La colonna lombare ripristina la sua lordosi anche per effetto della trazione che esercitano le inserzioni del diaframma sulla superficie anteriore del corpo di L1, L2, L3,L4 ma anche per il rilasciamento dei muscoli addominali.

Nella stazione eretta la retroversione del bacino deve dare senso di benessere e stabilità, può permanere per pochi secondi o più minuti. È necessario imparare a contrarre addominali e glutei a  più riprese continuando a respirare regolarmente e indipendentemente dalla contrazione e dal posizionamento in retroversione del bacino, a differenza di quanto si è detto per la retroversione del bacino in posizione orizzontale.

Ciò è molto importante nella stazione eretta, seduta, nel corso dell’attività lavorativa, dovrà intervenire automaticamente a proteggere le strutture segmentarie intervertebrali nel corso della giornata.

È opportuno sapere che dal punto di vista biomeccanico l’assetto in retroversione della colonna lombare attivamente delordosizzata costituisce una condizione di maggiore stabilità nei riguardi dei carichi assiali, di taglio e una protezione contro i danni dati dalle sollecitazioni torsionali. Bisogna ricordare però che, se è vero che l’assetto in lordosi accentuata e bacino in antiversione rappresentano una condizione di instabilità lombo-pelvica, la lordosi lombare è fondamentale nella verticalità umana, poiché facilita  la contrapposizione alla forza di gravità. In sostanza è necessario saperla ridurre e ripristinare. Per affinare l’acquisizione della capacità di controllo della postura lombare e del bacino è consigliabile svolgere questo esercizio in posizione quadrupedica.

1) Riduzione-abolizione della lordosi lombare


2) Ripristino-accentuazione della lordosi lombare


1) Soggetto in posizione quadrupede, con gomiti estesi; la distanza tra le mani deve corrispondere a quella esistente tra le ginocchia e pari alla larghezza delle spalle.
 Compiere una contrazione degli addominali e dei glutei, provocando una abolizione, fino all’inversione, della lordosi lombare; anche la cifosi toracica si modifica accentuandosi. Si ha globalmente un allungamento della colonna dorso-lombare che forma un’unica curva in cifosi. Durante questa contrazione si compie una profonda e prolungata espirazione. La contrazione dura per tutta la fase espiratoria, poi si passa alla fase 2.

2) Al termine della fase 1 si può rimanere in posizione indifferente per alcune sequenze respiratorie, dopo di che si compie una profonda e prolungata inspirazione, accompagnata dal completo rilasciamento dei muscoli della parete addominale e dei glutei, contemporanea contrazione degli erettori muscolari delle logge paravertebrali (multifido lombare, ileo-costale, lunghissimo del torace). La colonna lombare va in lordosi per 4 motivi:

1) Durante l’inspirazione il diaframma si contrae e le sue inserzioni sui corpi vertebrali lombari (L1,L2,L3,L4) “tirano” in lordosi la colonna lombare.

2) I muscoli addominali rilasciati favoriscono la “caduta” in avanti della colonna lombare.

3) Il peso dei visceri “tira” in lordosi la colonna lombare.

4) Gli erettori spinali profondi contraendosi si comportano come la corda di un arco, accentuando la lordosi lombare


Esercizio alla parete per l’allineamento posturale della colonna vertebrale.
Il soggetto si mette in piedi con la schiena contro il muro; i piedi sono distanziati tra di loro almeno di trenta centimetri. I talloni distano dal muro circa 7-10 cm. La punta dei piedi è rivolta leggermente verso l'esterno.
A questo punto allungare (delordosizzare) la colonna lombare (retroversione del bacino) mediante l'intervento degli addominali inferiori. I glutei devono essere rilasciati.
La colonna lombare tenderà ad appiattirsi sulla parete. Contemporaneamente flettere le anche, le ginocchia e le caviglie e cominciare a scivolare verso il basso, mantenendo la schiena appoggiata alla parete senza inarcare la zona lombare. Rimanere in questa posizione per 10-20 secondi e rialzarsi lentamente mantenendo l’allineamento posturale acquisito durante la discesa.

Esercizi di stretching:
- traslazione laterale del tronco: in posizione eretta, a gambe leggermente divaricate, il paziente pone le mani sui fianchi e inclina e ruota il tronco prima da una parte e poi dall’altra, tenendo ferme ed estese le gambe.
- estensione della colonna vertebrale  in posizione eretta: il paziente, con le gambe leggermente divaricate, pone le mani sui fianchi e estende la colonna all’indietro tenendo le ginocchia estese.
- estensione passiva della colonna dalla posizione prona: il paziente in questa posizione tiene le mani sotto le spalle, poi si solleva estendendo i gomiti mentre tiene il bacino, le anche e le gambe rilasciate (questo esercizio essendo effettuato in posizione prona elimina l’effetto della gravità)
- stretching della colonna e degli ischio-crurali: dalla posizione eretta far flettere il paziente in avanti fino a cercare di toccare i piedi con le mani; oppure seduto sul lettino il paziente si fletterà in avanti cercando di raggiungere i piedi.
- stretching mm. estensori della colonna: il paziente in posizione supina porta prima un ginocchio poi l’altro al petto avvicinandoli il più possibile con l’aiuto delle braccia, sollevando il sacro dal materasso
- stretching m.grande gluteo, m.quadricipite, mm. estensori delle spalle: il paziente inginocchiato per terra tiene i glutei appoggiati sui talloni, espira portando le braccia in avanti a toccare per terra mantenendo il bacino nella posizione di partenza. Ritorna lentamente nella posizione iniziale inspirando (figura 10)

- dalla posizione seduta a gambe divaricate il paziente piega il busto in avanti e verso il basso espirando, ritorna poi lentamente nella posizione di partenza inspirando
- esercizi per la flessibilità del tratto dorsale: dalla posizione seduta (per terra), una gamba distesa, l’altra accavallata sulla prima, con il gomito controlaterale spingere la gamba flessa verso l’interno ruotando il busto ed il capo in senso opposto. Mantenere la posizione per alcuni secondi e poi ripetere dal lato opposto (figure 1b, 1c)
  
- esercizi di stretching dell’ilio-psoas: dalla posizione supina il paziente tiene con l’aiuto delle braccia una gamba flessa verso il petto e spinge con l’altra in estensione contro il lettino. Ripetere alternando le gambe.

Esercizi di tonificazione:
-  rinforzo per i glutei: in posizione supina, gambe flesse, mani lungo i fianchi, spingere il bacino verso l’alto contraendo i glutei, tenere la posizione per qualche secondo e tornare alla posizione iniziale
- in posizione eretta con le braccia appoggiate ad una sedia, busto leggermente in avanti, eseguire con una gamba gli slanci posteriori evitando di inarcare la zona lombare.
- in posizione prona: il terapista con una mano stabilizza il bacino e pone l’altra sotto il ginocchio, si chiede di portare verso l’alto la gamba tesa (rinforzo del grande gluteo e ischio crurali)
- posizione prona: con una mano si stabilizza il bacino del paziente, l’altra la si pone sotto il ginocchio e si chiede al paziente di portare la gamba flessa verso l’alto (rinforzo del m. grande gluteo)
- rinforzo muscoli addominali: supini, gambe flesse, mani alle tempie, espirando sollevare le spalle da terra per avvicinare il busto alle gambe. Inspirando tornare alla posizione di partenza. In tale esercizio si ottiene anche un’estensione dei mm. paravertebrali.
-supini, gambe flesse, espirando si sollevano le spalle da terra andando a toccare con la mano il ginocchio controlaterale, inspirando si torna alla posizione di partenza (addominali obliqui)
- per sviluppare il controllo e la forza degli estensori spinali:in posizione quadrupedica, testa ben allineata alla schiena tenuta orizzontale. Si chiede di sollevare contemporaneamente un braccio e l’arto inferiore controlaterale ben tesi e tenere tale posizione per alcuni secondi.