L'ernia del disco

L'ernia discale rappresenta la causa più comune di lombosciatalgia.

Colpisce prevalentemente il sesso maschile nell'età compresa tra i 35 e i 50 anni.

Si verifica quando, sotto l'impulso d sollecitazioni talora anche lievi, il nucleo polposo, ancora ben idratato riesce a superare le fibre dell'anulus.

L'alterazione colpisce in genere l'ultimo disco lombare, meno frequentemente il penultimo. Quando invece, raramente, interessa il disco interposto tra la III e la IV vertebra lombare si parla di lombocruralgia.

L'ernia appare come una tumefazione circoscritta di piccole dimensioni che sporge di solito nella zona postero-laterale del disco, che rappresenta il punto di minor resistenza alla forza espulsiva del nucleo. Qui infatti il disco, dato il progressivo assottigliarsi in senso medio-laterale del legamento longitudinale posteriore, non fruisce più di quel valido sistema di rinforzo rappresentato dallo spessore del legamento longitudinale in sede mediana, dove appunto l'ernia discale mediana è più rara.

In rapporto alla diversa localizzazione dell'ernia si distingue:
- ernia postero laterale (tra IV e V vertebra lombare)
- ernia postero laterale (tra V lombare e I sacrale)
- ernia postero mediale
- ernia mediana (rara)

In rapporto alla forza espulsiva del nucleo e alla resistenza opposta dalle strutture fibrose:
- ernia contenuta: quando è ancora contenuta dalle fibre del legamento longitudinale posteriore
- ernia protrusa: quando pur essendo riuscita ad oltrepassare queste formazioni non si allontana dal suo punto d'origine
- ernia espulsa o migrata: quando il nucleo polposo, fuoriuscito dall'anulus, si distacca liberamente o resta in contatto col suo punto d'origine solo tramite un peduncolo

In rapporto alla struttura del tessuto erniato:
- ernia immatura: riscontrabile nelle forme recenti, il nucleo polposo appare biancastro, lucente, elastico
- ernia matura: si riscontra nelle forme meno recenti, il nucleo polposo appare degenerato, giallastro, anelastico e sfilacciato.

In rapporto alle intensità delle alterazioni radicolari provocate dall'ernia:
- ernia recente: radice edematosa, ipomobile
- ernia inveterata: radice assottigliata e fissata con più aderenze al grasso periradicolare e alle strutture legamentose adiacenti.

La sintomatologia è rappresentata da dolore lombare, spontaneo, trafittivo che si irradia all'arto inferiore; rigidità del rachide lombare; contrattura muscolare che si rende evidente anche all'ispezione per la salienza delle masse paravertebrali sulla regione lombare, per l'appianamento della fisiologica lordosi, per l'atteggiamento scoliotico ed in flessione mantenuto dal paziente nella stazione eretta.

La sintomatologia periferica è data da:
- irradiazione dolorosa nel dermatomero corrispondente alla radice interessata. Per la radice L5 il dolore si irradia lungo la faccia postero-esterna della coscia, laterale della gamba e dorsale del piede fino a raggiungere l'alluce. Per la radice S1 il dolore si irradia lungo la faccia posteriore della coscia, posteriore della gamba e plantare del piede fino ad estendersi alle ultime due dita del piede.
- riacutizzazione del dolore con opportune manovre semeiologiche che consistono nel mettere in tensione il nervo sciatico o nell'esercitare una pressione diretta sul nervo stesso (manovra di Laseguè; Delitala etc.)
- turbe della sensibilità cutanea: parestesie (formicolii), ipoestesie, anestesie, con distribuzione cutanea analoga a quella del dolore
- alterazioni dei riflessi osteotendinei
- deficit del tono e del trofismo muscolare a carico dei glutei e del tricipite surale ( per interessamento della S1); meno evidente il deficit della coscia nell'interessamento della radice L5.
- deficit motori: paresi o meno frequentemente paralisi dei mm. estensore proprio dell'alluce, estensore comune delle dita, tibiale anteriore e peronei ( nell'interessamento della radice L5); ipovalidità del tricipite surale ( interessamento della radice S1) evidenziabile dalla difficoltà del paziente a mantenersi “in punta di piedi” sull'arto in esame.

Tra le forme cliniche possiamo distinguere:
- sindrome da irritazione ( tipica della fase iniziale; dominata da dolore, parestesie, iperreflessie)
- sindrome da compressione ( tipica delle fasi più avanzate, oltre alla sintomatologia dolorosa subentrano per maggior danno radicolare deficit della sensibilità, della motilità, del trofismo,dei riflessi)
- sindrome da interruzione (scompare il dolore e compaiono i deficit muscolari e le areflessie)

Per la diagnosi è importante tenere presente: l'età del paziente, l'esordio generalmente brusco dei sintomi, la distribuzione radicolare dei disturbi. Ai fini diagnostici è utile eseguire:
- tomografia computerizzata ( TC)
- risonanza magnetica nucleare (RMN)
- elettromiografia (EMG)

Il trattamento è prima di tutto conservativo.
Quando la sintomatologia radicolare persiste è indicata la nucleoaspirazione o l'intervento chirurgico.

La nucleoaspirazione è un intervento indicato solo nelle ernie contenute. Consiste nell'introdurre, in anestesia locale, un sottile catetere fino all'interno del disco interessato; il catetere viene collegato ad un particolare apparecchio in grado di aspirare il nucleo polposo erniato. Tale metodica viene eseguita in anestesia locale; i tempi di ripresa sono rapidi e non si ha il rischio di incombere in fenomeni fibro-aderenziali dopo l'intervento.

La terapia cruenta consiste nel praticare un'incisione lungo le apofisi spinose e nel distaccare dalla struttura ossea le masse muscolari paravertebrali; asportare il legamento giallo e una parte di una o due lamine contigue: spostata la radice si nota la tumefazione data dall'ernia. Se questa non è ancora espulsa (ernia contenuta) si incide il legamento longitudinale posteriore e quindi si asporta il tessuto discale erniato.