Le tecniche audiometriche

La più importante tecnica acumetrica è la Weber, con l’impiego del diapason; serve per la localizzazione di un suono prodotto da Diapason posto al vertice o sulla fronte. In pratica si mette il diapason sulla fronte del paziente; un soggetto normale non sa localizzare il suono, non sa dove viene, perché lo sente da entrambi i lati; mentre se c’è ipoacusia di percezione, cioè non meccanica ma da morte delle cellule del suono, il suono lo sento dalla parte dell’orecchio sano; nell’ ipoacusia meccanica, per esempio otite, catarro ecc, il suono viene percepito dalla parte dell’orecchio malato.

La prova di Schwabach consiste nel valutare la capacità di percepire suoni trasmessi per via ossea. Si appoggia il diapason in vibrazione sulla mastoide dell’orecchio da esaminare e si confronta la capacità di percepire il suono con quella di un orecchio normale. Se c’è sordità di percezione il diapason verrà udito per un tempo più breve della norma e si ha uno Schwabach accorciata; se invece c’è una sordità di trasmissione il suono verrà udito meglio e più a lungo del normale ( Shwabach allungato). Ho una difficoltà di trasmissione quindi orecchio malato, il suono viene percepito da qui, e deve essere trasmesso da vibrazione dell’osso. 

 
Prima di vedere il paziente si deve fare visita otorino, anamnesi familiare e patologica, visita dell’orecchio per
vedere se ci siano tappi, malformazioni, catarri ecc.

L’audiometria soggettiva, si fa un pre-test cioè si fanno delle domande al paziente; poi c’è una valutazione clinica con l’otoscopio dell’orecchio per valutare se vi siano infezioni, secrezioni o ostruzioni del canale. La audiometria soggettiva tonale liminare studia il comportamento della funzione uditiva utilizzando stimoli di intensità liminare cioè in grado di provocare, per ogni frequenza, un’iniziale sensazione sonora. L’esame audiometrico viene fatto in una cabina insonorizzata. La soggettiva si basa sulla risposta soggettiva in cui il pz alza la mano quando sente il suono. il grafico audiometrico è in discesa. 

I valori sono normali 0-25, anche con valori negativi perché lo 0 è una statistica; una perdita lieve è 26-40 (sentire un discorso a voce bassa, ipoacusia lieve); moderata da 41 a 55; moderata severa 56-70 (moderata è ipoacusia modesta da 40 a 70, sente solo se gli urli nell’orecchio); ipoacusia severa e grave 71-90, ipoacusia profonda sopra i 90 (sente solo il martello pneumatico). Nell’esame normale il grafico è compreso tra 0 e 25; il cerchio rosso è l’orecchio destro, il triangolo blu è l’orecchio sinistro. Per ogni frequenza si misura la soglia uditiva, cioè per esempio sente i 1000 Hz a 5 dB mentre a 0 dB non lo sente. Si ricerca la soglia per ciascuna frequenza. In realtà si dovrebbe considerar: per ogni suono, 3 volte, 50% delle volte risponde corretto allora lo sente. Si mette un archetto sulla testa con una parte fermo sull’osso che porta in vibrazione direttamente la chiocciola, bypassando tutte le patologie meccaniche quindi sia catarro che otite ecc. C’è quindi via aerea, tutto ciò che fa passare male il suono: catarro, otite ecc; la via ossea invece arriva direttamente alla chiocciola. Quindi la via aerea si prova con la cuffia: viene il grafico in basso. Con l’archetto invece il pz sente bene, la via ossea è apposto e quindi vuol dire che è un ipoacusia trasmissiva o un gap trasmissivo, è curabile con la terapia perché i recettori vanno bene. A volte può avere anche disarticolazione dell’osso e si deve operare. La differenza tra via ossea e trasmissiva si chiama gap!

Quindi si fa la ricerca della soglia uditiva si cerca quindi il più basso valore in cui il paziente può identificare il suono il 50% delle volte con un minimo di 3 risposte per ogni livello dato. Quando c’è un’occlusione dell’orecchio si ha un aumento dell’intensità del suono. L’audiometria soggettiva sovraliminare è la ricerca del recruitment. Normalmente ad un aumento dell’intensità dello stimolo sonoro corrisponde un aumento della sensazione soggettiva di intensità che è proporzionale al logaritmo della intensità dello stimolo. Nel recruitment c’è un abnorme aumento della sensazione soggettiva di intensità che non corrisponde ad un progressivo aumento dello stimolo acustico, e si ha soprattutto in ipoacusie cocleari per lesioni alle cellule ciliate esterne, esposto a rumore forte come un petardo, danno a orecchio dx: danneggiamento dei 4000 Hz. 

Il recruitment può essere anche frequenza-selettivo. Si guarda orecchio sx (sempre prima l’orecchio sano): 4000 Hz li sente a 20 dB. Vado invece a vedere il destro e lui li sente a 40 dB perché qui c’è il danno. Quando però cammina per strada se sente un martello pneumatico che è 90 dB, si tappa l’orecchio malato perché anche se ha la soglia più alta, e sente il suono amplificato. Quindi le cellule cercano di lavorare per compensare il danno. Se la stimolazione sonora è intensa è quindi un fastidio. La prova di Fowler o del bilanciamento binaurale si esegue inviando lo stesso tono a livello di soglia ai due orecchi contemporaneamente, per avere una sensazione uguale di intensità. Poi si aumenta l’intensità in entrambi gli auricolari con incrementi di 10 dB. Se c’è recruitment, il soggetto avrà l’impressione di sentire meglio dall’orecchio peggiore e sarà necessario un aumento ulteriore in quello migliore per avere una sensazione uguale. Per equilibrare l’aumento di 10 dB nell’orecchio peggiore può essere necessario un aumento di 20- 25 dB nell’orecchio migliore. Bisogna vedere quanti incrementi di suono gli devo dare all’orecchio malato per raggiungere la stessa loudness dell’orecchio sano; in pratica se sente 80 dB a sx, per farglieli sentire anche a dx gliene do 60.

Con la prova di Luscher invece, o ricerca della soglia differenziale per l’intensità, si invia all’orecchio un tono modulato ci circa 30-40 dB sopra la soglia; l’orecchio normale non è capace di avvertire variazioni di intensità inferiori ad 1 dB. Quando c’è recruitment è possibile invece avvertire variazioni di intensità più piccole, anche ½ dB. Quindi nella sovra liminare si va a ricercare l’adattamento patologico. Il test di Carhart è un metodo basato sulla ricerca del tempo di esaurimento della sensazione sonora a livello di soglia: si  invia un tono con intensità superiore a 5 dB al valore di soglia per la frequenza esaminata. Si invita il pz a segnalare il momento in cui il tono non viene più percepito, quindi si aumenta ancora di 5 dB. Dopo 60 secondi si calcola l’aumento di dB necessario per mantenere il suono sempre udibile. La durata di percezione è fisiologica fino a un certo punto, poi si sfora nell’adattamento patologico. Il recruitment è danno della chiocciola, danno cocleare. L’adattamento patologico invece è espressione della patologia del nervo, quindi una patologia retro cocleare. Esiste un tumore benigno del nervo acustico, il neurinoma dell’ottavo, che dà questo sintomo (gli devi dare 4-6 incrementi al minuto perché smette subito di sentire).

Tone decay test: è una prova che consente di mettere in evidenza la presenza di un adattamento patologico. Secondo Carhart poi modificato da Rosemberg la si esegue facendo ascoltare al soggetto, per un minuto, un tono a livello di soglia; il soggetto viene invitato a tenere una mano sollevata quando sente il suono e abbassarla quando non lo sente più, per effetto dell’innalzamento di soglia provocato dall’adattamento. Un incremento di intensità di 5 dB renderà il suono nuovamente udibile. Nel soggetto normale è possibile l’ascolto del tono per un intero minuto a livello di soglia, oppure con uno, o al massimo di 2 incrementi di 5 dB. Lo stesso accade nella sordità di trasmissione ed in quelle percettive cocleari. Risulta positivo nelle sordità retro cocleari e in particolare in quelle provocate da lesioni del nervo acustico. In questo caso possono essere necessari 4-5 o più incrementi di intensità per consentire l’ascolto del segnale per la durata di un minuto.
L’ipoacusia percettiva è quando sia con la via aerea che con la ossea sono danneggiate, quindi viene uguale; in realtà la via ossea non è mai peggiore della via aerea. Qui c’è un danno neurosensoriale, sulle cellule che sentono. Ci può esser anche un ipoacusia mista, per esempio in persona anziana che ha avuto diverse otiti e lesioni all’orecchio, quindi si ha danno ad entrambe le vie per due motivi diversi.