Audiometria oggettiva

La curva varia se sono presenti liquidi, per esempio in caso di otite catarrale, o se ci sono liquidi il timpanogramma assume una forma piatta. Quando ha forma piatta si ha un timpanogramma di tipo B, mentre quello normale a campana è di tipo A. Ci sono poi delle varianti del tipo A che sono: il tipo AS è un abbassamento del picco di circa il 50% con compliance ridotta, e può essere associata ad otosclerosi con anchilosi stapedio-ovalare (nella staffa si ha un’ossificazione che la blocca, la irrigidisce e quindi la membrana può essere meno elastica con ridotta trasmissione dell’impulso all’orecchio interno); il tipo AD presenta un picco più alto ed è dovuto ad un’eccessiva elasticità con disarticolazione della catena ossiculare. C’è poi il tipo C che ha un picco non sullo 0 ma sui valori negativi (-200), e questo è dovuto ad una disfunzione della tuba (connessione tra orecchio medio e porzione posteriore del naso che serve a riequilibrare le pressioni esterne e interne), che se non funziona bene si riducono le pressioni interne, la membrana è retratta.

Quadro otoscopico di otite catarrale: timpanogramma piatto per il versamento, gap tra via aerea e via ossea con via aerea abbassata, ipoacusia trasmissiva. La membrana è giallognola e già questo è diagnosi.

Nella impedenzometria viene studiato anche il riflesso stapediale che è quello dello stapedio (muscolo stapedio che si articola con la staffa), è un riflesso che previene danno all’orecchio medio in caso di stimoli particolarmente intensi. Lo valutiamo per vedere l’integrità delle vie nervose riflesse acustico-faciali a livello faciale. La via afferente è quella acustica, mentre la via efferente è data dal nervo faciale che innerva il muscolo. Per la valutazione si invia lo stimolo da un orecchio e studiare la risposta dallo stesso orecchio (riflesso stapediale ipsi), oppure studiarlo dall’altro orecchio (riflesso stapediale contra). In soggetto normoudente lo stapediale è 70-80 dB sopra la soglia uditiva, e si valuta a diverse frequenze. Può esser studiato quando il timpanogramma è normale, perché se è piatto può essere compromesso dalle secrezioni nel timpano e la macchina non funziona, non lo studia. Il riflesso in presenza di otosclerosi è assente perché la staffa è ferma, fissa, per anchilosi (quindi in otosclerosi ho riflesso assente e ipoacusia trasmissiva e timpanogramma normale con compliance ridotta). Può essere valutata la presenza di recruitment, e se c’è in ipoacusico il riflesso avviene ad intensità minori, circa 40-50 dB al di sopra della soglia uditiva (non 70 dB come prima), quindi soglia più bassa rispetto al normale. Per esempio in ipoacusia neurosensoriale cocleare con recruitment, il riflesso invece di averlo a 100 dB ce l’ha a 70-80 dB.

Posso valutare anche l’adattamento, che è sia fisiologico entro certi termini, che patologico oltre certi limiti, e indica una problematica retrococleare quindi una patologia del nervo acustico.

Per quanto riguarda l’altra parte dell’audiometria oggettiva, si parla di risposte elettriche e ce ne sono 3 tipi: (1) elettrococleografia, (2) potenziali evocati acustici e (3) otoemissioni acustiche. Sono esami per cui non necessito della collaborazione del paziente ed è importante quindi in ambito medico legale e anche nel bambino. 

 
La ECoG non è molto utilizzata, ma viene usata in soggetti con ipotesi di malattia di Menier e in bambini come esame di secondo livello rispetto ai PEA. Studia l’attività elettrica della periferia uditiva e quindi le cellule ciliate dell’orecchio interno e fibre distali del nervo acustico, in caso di stimolazione. Si parla di potenziale near field perché l’elettrodo di registrazione viene posto vicino a dove applico lo stimolo, sennò si dice potenziali far fiels come i PEA dove gli elettrodi sono distanti. L’elettrodo negativo è applicato nella mastoide omolaterale dietro l’orecchio, quello positivo del promontorio (elettrodo ad ago attraverso la membrana timpanica, per questo si fa in anestesia locale nell’adulto collaborante e generale per il bambino) e quello di terra sulla fronte. Sono dei potenziali precoci, le curve che registro hanno una latenza inferiore ai 6 secondi rispetto al momento in cui applico lo stimolo; quello che vado a studiare è il potenziale microfonico cocleare, che esprime una risposta delle cellule ciliate per deflessione delle stereociglia, mentre il potenziale d’azione è generato dalla porzione periferica delle fibre del nervo acustico. Le risposte mi forniscono indicazioni per diagnosi di sede nelle ipoacusie neurosensoriali (in cui il potenziale microfonico cocleare è presente ma un potenziale d’azione assente, la lesione è dell’ottavo nervo cranico o nelle sinapsi tra cellule ciliate e fibre del nervo; se è assente sia il potenziale d’azione che quello microfonico, la lesione è a sede cocleare e quindi le cellule ciliate non funzionano). Mi fornisce una stima oggettiva della soglia uditiva tra 1000 e 4000 Hz perché il click ha una frequenza compresa qui. Può essere usata in pazienti di tutte le età, studio della periferia uditiva e diagnosi di sede, non valuta frequenze gravi.

Gli ABR (potenziali evocati uditivi del tronco encefalico) sono dei potenziali molto usati, dopo le otoemissioni sono esame di secondo livello nello screening neonatali (nel caso in cui le otoemissioni siano assenti). Esplorano la via uditiva dalla porzione del nervo al collicolo inferiore. Lo stimolo che viene usato è un click, onda quadra, con elettrodo positivo al vertice, elettrodo negativo sulla mastoide cocleare e quello di terra sulla fronte. Le onde che maggiormente ricerchiamo sono la prima, la terza e la quinta, anche se ci sono anche le altre. Si vanno a valutare gli interpicchi cioè la latenza tra la prima onda e la terza e tra la terza e la quinta. Il click viene dato a diverse intensità e si valuta la soglia, cioè la risposta alla presenza o assenza delle onde.

I potenziali corticali lenti sono gli SVR che studiano la via uditiva fino a livello corticale, in particolar modo a livello dell’area acustica primaria, secondaria e di associazione; il posizionamento degli elettrodi è sovrapponibile a quello degli ABR. Sono poco usati in ambito clinico ma più in quello neurologico, psichiatrico e in medicina legale.

Le otoemissioni sono usate nel neonato per screening neonatale, sono il primo livello, per vedere se il bambino sente oppure no; se sono presenti vuol dire che la soglia è entro i 30-40 dB. Sono segnali a partenza cocleare rilevati con un microfono nel CUE analizzati con computer specifico. Sono espressione della contrattilità delle cellule ciliate esterne e quindi della funzionalità della coclea. Si distinguono quelle spontanee ed evocate. Sono presenti in tutti i soggetti normoudenti e non sono presenti se la perdita uditiva supera i 30 dB. Queste condizioni sono definite nel complesso neuropatia uditiva, in cui sono presenti le otomissioni ma gli ABR sono assenti; può essere una condizione non rilevata e quindi causa di falsi negativi allo screening neonatale. La neuropatia uditiva ha cause sconosciute ma legate comunque soprattutto a problemi della nascita, TIN, o prematurità, deficit coagulativi e iperbilirubinemia. Questi bambini devono essere valutati quindi sia con le otoemissioni che con gli ABR.