Chirurgia Valvolare

Anticoagulanti
Vengono adottati gli stessi principi precedentemente descritti in questo capitolo per il trattamento pre e postoperatorio.
In particolare vengono distinti:
* Protesi valvolari meccaniche
Nell’immediato postoperatorio viene instaurata una terapia eparinica a basse dosi che viene gradualmente incrementata nelle sucessive 24 ore. L’aumento delle dosi è maggiore se la protesi è situata in posizione mitralica. Sucessivamente la terapia viene embricata con dicumarolici per os avendo come obiettivo il raggiungimento, alla dimissione dal reparto di valori di INR pari a 3-4.
Il trattamento in caso di protesi meccaniche non potrà mai essere discontinuato e richiede un esame di controllo dei valori di anticoagulazione mensile. Particolare riguardo è richesto in caso di protesi valvolare mitralica per il maggior rischio di trombosi.
* Bioprotesi e plastica della mitrale
Anche in questo caso la terapia anticoagulante viene iniziata con dosi di eparine crescenti nell’immediato postoperatorio e sucessivamente con anticoagulanti orali a dosi tali da raggiungere valori di INR paria 3. Il trattamento viene proseguito per due mesi (tempo necessario alla cessazione delle interazioni tra sangue e zone valvolari o perivalvolari di traumatismo chirurgico) o viene protratto indefinitamente in caso di fibrillazione atriale, grave dilatazione cardiaca, presenza di trombi endocavitari, ecc.

Antiaritmici
I farmaci antiaritmici sono più frequentemente utilizzati in pazienti valvulopatici, in particolare in caso di malattia mitralica.
L’indicazione preoperatoria è diretta alla prevenzione di aritmie parossistiche sopraventricolari e al controllo del ritmo ventricolare in caso di aritmie croniche (es.: fibrillazione atriale cronica).
La loro somministrazione viene in genere proseguita fino al giorno dell’intervento ad eccezione dei farmaci digitalici.
La terapia antiaritmica viene ripresa nel  periodo postoperatorio e talora modificata. Quando ad esempio un paziente sottoposto a profilassi antiartmica, properatoriamente in ritmo sinusale, presenti una fibrillazione atriale postoperatoria, non si ricorre obbligatoriamente al farmaco utilizzato prima dell’intervento. Viene in un primo tempo controllata la frequenza ventricolare e sucessivamente ripristinato il ritmo sinusale (quando possibile). A tale scopo si ricorre frequentemente all’amiodarone, mentre l’opportunità di una terapia antiaritmica cronica viene adattata al singolo caso.

Aspirina
È raramente indicata properatoriamente in pazienti valvulopatici, per il largo impiego di anticoagulanti in pazienti aritmici. I soli casi di terapia antiaggregante sono quindi relativi a pazienti con coronaropatia associata. Come già descritto in precedenza tale terapia deve preferibilmente essere sospesa alcuni giorni prima dell’intervento e ripresa postoperatoriamente se necessario.
L’aspirina a basse dosi viene talvolta associata agli anticoagulanti orali in pazienti portatori di protesi a rischio tromboembolico aumentato (precedenti episodi ischemici cerebrali, protesi meccaniche mitraliche, sistemi di assistenza ventricolare meccanica).

ACE-inibitori
Analogamente al paziente coronaropatico l’indicazione preoperatoria è in genere il trattamento dell’insufficienza cardiaca o dell’ipertensione arteriosa e in tali casi il trattamento viene ripreso dopo l’intervento chirurgico. La stenosi valvolare aortica se corretta chirurgicamente non controindica l’impiego degli ACE inibitori dopo l’intervento.

Diuretici
Spesso utilizzati nell’immediato periodo postoperatorio, il loro dosaggio dipende in seguito dal recupero della funzione ventricolare. In caso di completa scomparsa dei segni di scompenso possono essere sospesi.

Antibiotici
Come in chirurgia coronarica vengono utilizzati per la profilassi perioperatoria. Inoltre, dato l’aumentato rischio di endocardite in caso di valvola protesica rispetto alla valvola nativa, ogni sospetto di infezione deve essere prontamente aggredito con un’antibioticoterapia.