Chirurgia Coronarica

Ruolo dell’aspirina nelle coronaropatie
Grazie alla sua azione antiaggregante piastrinica l’aspirina riduce il rischio di trombosi coronarica con una riduzione della mortalità e delle recidive di infarto. I benefici apportati da questo farmaco sono stati dimostrati anche in caso di angina instabile, infarto miocardico acuto e nella prevenzione della ristenosi dopo angioplastica coronarica.
I dosaggi abitualmente utilizzati variano tra 100 e 300 mg die, senza quindi effetto analgesico (500-1000 mg) o anti-infiammatorio (3 gr).

Aspirina e rischio emorragico perioperatorio
L’aspirina aumenta il rischio emorragico perioperatorio. In cardiochirurgia una terapia antiaggregante perioperatoria prolunga il tempo chirurgico dell’emostasi, aumenta le perdite ematiche ed incrementa il rischio di tamponamento cardiaco.

Schema terapeutico abituale
Solitamente la terapia antiaggregante viene interrotta preoperatoriamente. Tenuto conto dell’azione prolungata dell’aspirina sulla funzione piastrinica, la terapia viene sospesa 7-10 giorni prima dell’intervento. La terapia antiaggregante viene invece mantenuta in caso di pazienti instabili o di interventi urgenti.
In assenza di complicanze emorragiche l’aspirina viene ripresa 24-48 ore dopo l’intervento.

β-bloccanti
Possiedono una dimostrata efficacia dopo infarto miocardico e nel trattamento dell’angina, dell’ipertensione arteriosa e, più raramente, delle aritmie, soprattutto ventricolari. Vengono spesso proseguiti sino al giorno dell’intervento. Dopo bypass aortocoronarico, una terapia -bloccante preoperatoria, non viene necessariamente ripresa, specie se l’indicazione era l’angina e non una coesistente ipertensione o un pregresso infarto miocardico.

Calcioantagonisti
Vengono spesso indicati preoperatoriamente come antianginosi o anti-ipertensivi, più raramente come antiaritmici e vengono solitamente somministrati sino al giorno dell’intervento. Durante il decorso postoperatorio il loro impiego può essere condizionato dalla natura degli innesti utilizzati per confezionare i bypass aortocoronarici.

Uso estensivo di condotti arteriosi
Lo spasmo perioperatorio di un bypass, con potenziale rischio di ischemia o infarto, è stato riportato con l’utilizzo di condotti arteriosi, specie se utilizzati come innesti liberi. I calcioantagonisti vengono spesso utilizzati dopo l’intervento come profilassi, alternativamente o in associazione ai nitroderivati, per qualche settimana circa.

Bypass aortocoronarico classico
La ripresa di una terapia calcioantagonista preoperatoria è spesso indicata nel trattamento dell’ipertensione o per il controllo della frequenza in caso di fibrillazione atriale cronica. Viene invece solitamente sospesa se l’indicazione preoperatoria era il trattamento sintomatico dell’angina.

Nitroderivati
Vengono comunemente impiegati come antianginosi e la loro somministrazione viene proseguita sino al giorno dell’intervento. Sono inoltre spesso utilizzati (specie in chirurgia coronarica) nel periodo postoperatorio precoce, mentre, in caso di rivascolarizzazione miocardica completa, vengono sospesi.

ACE-inibitori
L’indicazione preoperatoria è in genere il trattamento dell’ipertensione, dell’insufficienza cardiaca e più raramente di una nefropatia diabetica. Vengono spesso interrotti il giorno prima dell’intervento e ripresi postoperatoriamente, ma solo dopo il raggiungimento di una stabilità emodinamica.

Anticoagulanti
Preoperatoriamente vengono indicati in caso di angina instabile per via endovenosa (eparina) o in caso di fibrillazione atriale, importante cardiomegalia, portatori di protesi meccaniche, ecc. (anticoagulati orali).
In caso di terapia anticoagulante orale, questa deve essere discontinuata 48-72 ore prima dell’intervento e, quando necessario, sostituita con la terapia eparinica, che può invece essere proseguita fino a poche ore prima dell’ingresso in sala operatoria.
Gli anticoagulanti vengono, quando indicato, ripresi nel postoperatorio tenendo conto delle perdite ematiche e degli esami della coagulazione, raggiungendo nell’arco di 24-48 ore il dosaggio efficace.
In assenza di indicazioni concomitanti, il bypass aortocoronarico non costituisce di per sé un’indicazione ad una terapia anticoagulante cronica.

Antiaritmici
In previsione di un intervento cardiochirurgico il solo antiaritmico che può essere opportuno sospendere diversi giorni (fino a 15) prima dell’intervento è la digitale, per un più semplice ripristino del ritmo cardiaco al termine del periodo di clampaggio aortico.

Diuretici
Indicati preoperatoriamente nel trattamento dell’ipertensione e dello scompenso, vengono molto comunemente utilizzati nell’immediato periodo postoperatorio dopo interventi in CEC. Se non indicati prima dell’intervento, una terapia cronica è solitamente ingiustificata.

Antibiotici
Il loro utilizzo è sistematico nella profilassi delle infezioni perioperatorie. La prima dose viene somministrata all’incisione della cute per via endovenosa e le successive vengono ripetute ad intervalli regolari nel corso delle giornate successive, sino alla rimozione dei drenaggi. In generale viene impiegata una cefalosporina di terza generazione.