Fegato

È una ghiandola annessa al tubo digerente; è una ghiandola extra-murale, cioè sta fuori dalla parete (quelle descritte sopra sono intramurali).

Ha approssimativamente la forma di un grosso ovoide a maggior asse trasversale. Si trova in cavità addominale.

È quasi completamente protetto dalla gabbia toracica.

Occupa l'ipocondrio destro (sotto le cartilagini costali), l'epigastrio (al di sotto dello sterno) e una piccola parte dell'ipocondrio sinistro; è rivestito da peritoneo (organo peritoneale).

Ha una faccia diaframmatica, convessa, che si adatta alla concavità del diaframma (faccia posteroanteriore) e una faccia viscerale (faccia posteroinferiore) che poggia su una serie di visceri sottostanti (per esempio con la flessura colica di destra, rene e surrene di destra, parte dello stomaco).

La faccia diaframmatica presenta un lungo solco sagittale che la divide in due parti chiamate lobi: il lobo sinistro (piccolo), di forma triangolare, meno esteso, e il lobo destro (grande). Sui due labbri del solco sagittale si inseriscono i foglietti peritoneali che formano il legamento falciforme.
La faccia viscerale è caratterizzata dalla presenza di tre solchi a forma di "H": un solco trasverso e due solchi sagittali, destro e sinistro.

Fra i due solchi sagittali della faccia viscerale si riconoscono due piccoli lobi, non visibili sulla faccia diaframmatica dell'organo: il lobo quadrato, anteriormente, e il lobo caudato (di Spigelio), posteriormente. Il lobo quadrato si trova sulla superficie posteriore del fegato, ed appare come una sporgenza quadrangolare; è funzionalmente correlato al lobo sinistro. I suoi confini sono a destra la fossa cistica e la cistifellea, superiormente l'ilo epatico, lateralmente il legamento rotondo. Il lobo caudato è una sporgenza della superficie posteriore del fegato, formato dal processo papillare e dal processo caudato; è funzionalmente correlato anch'esso al lobo sinistro. È delimitato inferiormente dall'ilo epatico, lateralmente dal legamento venoso, superiormente dalle vene epatiche e medialmente dalla vena cava inferiore.

Nel solco trasverso, che corrisponde all'ilo dell'organo, si trovano l'arteria epatica, la vena porta e i dotti epatici, destro e sinistro, oltre a linfatici e nervi, che costituiscono il peduncolo epatico. Il solco sagittale destro è dilatato anteriormente in una fossa in cui è accolta la cistifellea, mentre posteriormente accoglie la vena cava inferiore. Nel solco sagittale sinistro si trovano residui fibrosi di vasi fetali: anteriormente il legamento rotondo, residuo della vena ombelicale, posteriormente il legamento venoso, residuo del dotto venoso di Aranzio.
La faccia viscerale presenta anche una serie di impronte dovute ai visceri con i quali il fegato contrae rapporti: a sinistra l'impronta dello stomaco e della parte addominale dell'esofago; a destra l'impronta della fessura epatica del colon, quella del duodeno e la grande impronta del rene con il surrene di destra.

Dunque, i legamenti del fegato sono:
• Legamento falciforme → è formato dai foglietti peritoneali che si inseriscono sui due labbri del solco sagittale; è teso tra il diaframma e la parete addominale sovraombelicale; esso ha forma a falce e divide lo spazio tra il fegato e il diaframma in due spazi: lo spazio inter- epato-frenico di destra e di sinistra; la base del legamento falciforme nell'adulto contiene uno spesso cordone fibroso, come se nella parte più bassa il legamento falciforme diventasse molto più robusto: questo è il legamento rotondo.
• Il legamento rotondo, residuo della vena ombelicale, (si porta dall'ombelico al solco sagittale di sinistra, fino a raggiungere l'ilo epatico) e il legamento venoso, residuo del dotto venoso di Aranzio (vena della circolazione fetale).
• Legamento coronario → è il vero legamento sospensore del fegato ed è costituito dalla riflessione sulla superficie inferiore del diaframma del peritoneo parietale che riveste il fegato; si trova sul margine posteriore, circonda l'area nuda del fegato e lo collega al diaframma presentando due propaggini, ovvero i legamenti triangolari di destra e sinistra.
• Piccolo omento (o piccolo epiploon) → si inserisce a livello del solco trasverso; è formato dall'insieme dei legamenti epatoduodenale ed epatogastrico. Va dalla faccia viscerale del fegato a livello dell'ileo alla piccola curvatura dello stomaco e sul bulbo duodenale. Il legamento epatogastrico è detto anche "pars flaccida", poiché non è teso in quanto la piccola curvatura gastrica e l'ilo epatico sono molto vicini. Invece, il legamento epatoduodenale è detto "pars tensa", esso infatti è teso in quanto esiste più distanza tra l'ilo epatico e la porzione del duodeno. I due foglietti contengono tra loro le strutture del peduncolo epatico (arteria epatica, vena porta, coledoco). Con il suo margine libero delimita il "foro di Winslow", che rappresenta la connessione tra la cavità addominale e la retrocavità dell'epiploon.

In cavità addominale è presente una pressione positiva (invece nello spazio pleurico c'è una pressione negativa sennò il polmone collasserebbe).

Nella faccia viscerale è presente l'ilo del fegato (come in tutti gli organi parenchimali*): regione attraverso la quale transitano le strutture destinate all'organo, strutture neutre. A livello dell'ilo entrano nel fegato: vena porta, arteria epatica propria, vie biliari extraepatiche (qui c'è il passaggio tra vie biliari che stanno fuori e dentro il fegato → vie biliari intraepatiche ed extraepatiche).

*[Gli organi vengono distinti in "organi pieni" e "organi cavi". L'assenza di cavità delimitate da pareti configura un organo pieno. In esso si descrivono uno "stroma", ossia l'impalcatura connettivale che sorregge tutto l'organo, nel quale decorrono i vasi sanguigni, linfatici e i nervi, e un "parenchima", ossia la componente funzionale. Per esempio, il fegato è un organo pieno. Al contrario, un organo è cavo se è costituito da pareti opportunamente strutturate che limitano una cavità destinata a contenere solidi o liquidi (es. lo stomaco).
Parenchima = termine che indica genericamente il tessuto proprio di un organo, distinguendolo in tal modo dal tessuto connettivo di sostegno, che viene definito stroma.]

Il fegato è rivestito da peritoneo in una maniera particolare: vedo che alle estremità si formano strutture di forma triangolare, cioè i "legamenti triangolari" dx e sx, poi c'è l' "area nuda" (parte non rivestita), il limite intorno all'area nuda si chiama "legamento coronario" (= che contorna; es. bottiglia scoperta sopra). Poi c'è il piccolo omento (legamento epatogastrico e legamento epatoduodenale).

Il fegato ha il compito fondamentale di vagliare tutto il sangue proveniente dal tubo digerente. La parete del vaso che va al fegato è formata da endotelio "sano", fenestrato; una volta uscite dal vaso, le componenti del sangue (non globuli rossi!!!) entrano nello spazio del Disse delimitato in parte dalla membrana basale dell'endotelio, il resto dello spazio è delimitato dagli epatociti (cubici). In questo spazio l'epatocita lavora intensamente: si nutre di questo sangue, ne assorbe sostanze (ha numerosi microvilli), ci riversa sostanze da eliminare; l'epatocita ha tutte le vie metaboliche; produce anche un liquido molto importante ovvero la bile, che poi viene concentrata nella colecisti. La bile, insieme alle ghiandole del Brunner presenti nella mucosa del duodeno, contribuisce a tamponare il pH acido. Questa bile non può MAI passare nel sangue, sennò si forma l'ittero; viene trasportata nei capillari biliari, sprovvisti di parete propria, perché la parete è data dalle membrane plasmatiche degli epatociti che si accollano l'uno sull'altro (vanno a formare un canale con la faccia che non guarda verso lo spazio del Disse).

Funzioni del fegato

• secrezione bile
• metabolismo glucidico (gluconeogenesi, glicogenolisi, glicogenosintesi)
• metabolismo proteico (transdeamminazione)
• metabolismo lipidico (sintesi colesterolo e trigliceridi)
• produzione dei fattori della coagulazione (I, II, V, VII, IX, X, XI, C, S, antitrombina)
• produzione dell'epicidina (regola l'assorbimento del ferro)
• ciclo dell'urea
• smaltimento della bilirubina (prodotto degradazione delle catene globiniche)
• detossificazione (citrocromo P450)
• emopoiesi fetale (dal terzo all'ottavo mese)
• deposito metabolico (B12, ferro, rame)
• filtro antigenico (completa il filtro iniziato dalla milza attraverso le cellule di Kuppfer, che si trovano nei sinusoidi).

Il sistema portale è una doppia capillarizzazione in serie.

Il parenchima epatico è fatto in maniera tale per cui si possono distinguere delle parti, i lobuli (suddivisione dei lobi), di forma prismatica a base pentagonale o esagonale, che combaciano più o meno perfettamente; tra gli angoli di questi parallelepipedi vicini rimane uno spazio, questi spazi si chiamano "spazi portali", qui troviamo un'arteriola, una venula e un condottino bilifero (o biliare), queste tre strutture insieme costituiscono la triade portale:
•le arteriole sono rami dell'arteria epatica propria
• le vene sono rami della vena porta

Questi vasi si trovano tra i lobuli → quindi si chiamano vasi interlobulari.

Quindi nella triade ci sono: un'arteriola interlobulare, una venula interlobulare e un dotto bilifero.


Nella zona centrale è presente un altro vaso: è la vena centrolobulare, in cui confluisce tutto il sangue che ha attraversato i sinusoidi. Poi le vene centrolobulari confluiscono in vasi sanguigni di calibro maggiore, fino a che il sangue non esce dal fegato veicolato dalle vene epatiche. Poi la vena epatica confluisce nella vena cava inferiore.
La popolazione cellulare più numerosa del parenchima del fegato sono gli epatociti, la seconda in numero sono le cellule endoteliali; poi cellule di Ito e cellule di Kupffer (poco numerose, hanno attività fagocitaria, producono citochine e hanno un ruolo immunitario presentando l'antigene).
I sinusoidi epatici sono capillari sanguigni a parete sottile, ampio lume e decorso tortuoso; convogliano il sangue dalle diramazioni dell'arteria epatica propria e della vena porta e dalla vena centrolobulare; la parete dei sinusoidi è formato da endotelio con cellule piatte, con fenestrature; sono riccamente anastomizzati tra loro e formano le reti intralobulari.

Spazio del Disse: tra gli epatociti e le cellule dell'endotelio sinusoidale; vi sporgono i microvilli degli epatociti.

Canalicoli biliari: cioè il capillare biliare; attraverso i capillari biliari la bile viene convogliata in condotti escretori provvisti di parete propria presenti negli spazi portali (canalicoli biliari).

I vasi biliari più sottili con parete propria sono i colangioli (col = colicisti; angioli = vasi sottili), vasi sottili che trasportano bile. Questi poi escono dal fegato e costituiscono le vie biliari extraepatiche. In esse abbiamo due dotti epatici: dx e sx (escono a livello del legamento trasverso). Questi due dotti confluiscono tra loro (a "Y") e si chiama dotto epatico comune; a esso si unisce un altro dotto che viene dalla colicisti, il dotto cistico; così si forma un dotto che trasporta bile verso la papilla duodenale maggiore, il dotto coledoco. Intorno a questo dotto c'è uno sfintere chiuso quando non serve che passi bile nel duodeno, la bile va nella colicisti che assorbe acqua e la concentra  (la funzione della colicisti non è accumulare bile, ma accumulare e concentrare la bile, soprattutto concentrare!!!!!), quindi le cellule sono batiprismatiche (epitelio cilindrico semplice), simili a quelle dell'intestino, devono assorbire; la sottomucosa è meno sviluppata dell'intestino e non presenta cellule mucipare; poi ci sono fasci di muscolatura liscia (innervata dal nervo vago) e la sierosa.

Il fegato è ricoperto dal peritoneo, tranne che in una sua parte posteriore detta "area nuda"; dal margine anteriore dell'area nuda epatica si stacca la lamina anteriore del legamento coronario e dal margine posteriore si stacca la lamina posteriore del legamento coronario.

ANATOMIA MICROSCOPICA DEL FEGATO

Al di sotto del rivestimento peritoneale, il fegato è rivestito da una capsula fibrosa che, a livello dell’ilo epatico, penetra nell'organo accompagnando vasi, condotti biliari e nervi destinato all’organo e viene quindi detta capsula fibrosa perivascolare di Glisson (o glissoniana). Questa capsula, a livello dell'ilo epatico, si inspessisce e penetra all'interno dell'organo dividendolo in zone e lobuli.

Organizzazione microscopica - In sezione il fegato presenta molte aree di forma grossolanamente poligonale (lobuli epatici) delimitate da un sottile strato connettivale che deriva dalla capsula di Glisson. Ogni lobulo è formato da numerose lamine cellulari formate da epatociti. Queste lamine si anastomizzano tra di loro e si presentano molto perforate, tanto da delimitare una sorta di labirinto di spazi irregolari. In questi spazi così delimitati è accolta una fitta rete di vasi (sinusoidi, vedi sotto) sanguigni a decorso tortuoso.

Ogni lobulo riceve: rami dalla vena porta, dall'arteria epatica propria ed emette un ramo per i dotti biliari. Questi tre rami sono sempre strettamente affiancati e si trovano all'interno degli "spazi portali". Ogni lobulo epatico è contornato da tanti spazi portali quanti sono i suoi angoli (di solito sono esagonali). Inoltre, al centro di ogni lobulo è presente una grossa vena, detta "vena centrolobulare". Le vene centrolobulari confluiscono nelle vene sottolobulari, le quali confluiscono nelle vene epatiche, che poi confluiscono nella vena cava inferiore.
Il parenchima epatico, secondo la descrizione del lobulo classico, presenta dei lobuli di forma prismatica (pentagonale o esagonale), con le lamine cellulari e i sinusoidi disposti radialmente, cioè che convergono dalla periferia del lobulo verso il centro del lobulo stesso. Al centro del lobulo epatico è presente la vena centrolobulare (ramo terminale della vena epatica), nella quale sboccano tutti i sinusoidi contenuti nel lobulo epatico. La parete della vena centrolobulare appare cribrosa (cioè provvista di numerosi piccoli fori). Nello spazio interlobulare in corrispondenza degli angoli dei vari lobuli viene detto “spazio portale” e vi sono presenti un ramo dell'arteria epatica (arteria interlobulare), uno della vena porta (vena interlobulare) e da un condottino bilifero, avvolti da una guaina connettivale comune. L’insieme di queste tre strutture costituisce la triade portale. Dalla periferia di ogni lobulo epatico, il sangue proveniente dall’arteria interlobulare e dalla vena interlobulare passa nei sinusoidi epatici. Quindi il sangue che circola nei sinusoidi epatici è artero- venoso e scorre in direzione centripeta, cioè dalla periferia del lobulo verso la vena centrolobulare. Dalla vena centrolobulare poi il sangue confluisce nelle vene sottolobulari, e successivamente nelle vene epatiche che convogliano il sangue, a loro volta, nella vena cava inferiore.

Gli epatociti rappresentano la principale cellule del fegato non soltanto dal punto di vista quantitativo (circa il 75% del parenchima epatico), ma anche da quello funzionale. Essi infatti hanno un ruolo determinante nel metabolismo dei lipidi, delle proteine, dei carboidrati, nei processi di detossificazione di tossine e nella produzione della bile. Hanno una vita media di circa 150 giorni. Gli epatociti hanno forma poliedrica con sei o più facce con le quali o delimitano lo spazio di Disse (vedi sotto), o entrano in contatto con gli epatociti adiacenti delimitando i canalicoli biliari. Gli epatociti riversano la bile prodotta in spazi intercellulari (capillari, o canalicoli biliari) delimitati dalla giustapposizione di docce contigue scavate membrana plasmatica degli stessi epatociti. Dai capillari biliari, la bile poi confluisce in una serie di condottini intralobulari dotati di parete propria (colangioli) prevalentemente concentrati in prossimità degli spazi portobiliari. I colangioli hanno un lume così stretto che è spesso difficile differenziarlo da quello delimitato dagli epatociti che con le loro docce formano i capillari biliari. Dai colangioli la bile fluisce nei dotti biliari interlobulari, che a loro volta confluiscono nei condotti (intra)epatici destro e sinistro.

Sinusoidi epatici - Sono capillari di ampio lume e decorso tortuoso che si presentano molto anastomizzati tra loro. Sono grossi capillari che derivano dai rami della vena porta e dell'arteria epatica. In essi sono presenti cellule endoteliali, cellule di Kupffer e lipociti. I sinusoidi confluiscono tutti nella vena centrolobulare.

Le cellule endoteliali (che rappresentano circa il 25% del parenchima epatico) costituiscono la parete dei sinusoidi ed possiedono una certa attività di fagocitosi. La parete dei sinusoidi è discontinua per la presenza nell'endotelio di molti pori e fenestrature di dimensioni variabili. Queste aperture permettono al plasma, ma non agli elementi figurati del sangue, di raggiungere la membrana plasmatica degli epatociti.

Le cellule di Kupffer sono elementi di forma stellata, con spiccata attività fagocitaria.

I lipociti (o cellule di Ito) sono localizzati nello spazio perisinusoidale presente tra i sinusoidi e gli epatociti. Accumulano vitamina A ed hanno un ruolo nella presentazione dell’antigene e nei meccanismi di rigenerazione (fibrosi) a seguito di danno epatico.

Spazio perisinusoidale (di Disse) – È lo spazio extracellulare compreso tra la parete del sinusoide e parte della membrana plasmatica degli epatociti. In esso non è presente liquido interstiziale ma circola liberamente il plasma (che esce dai sinusoidi). Il plasma infatti, attraverso le fenestrature dell'endotelio dei sinusoidi, penetra nello spazio di Disse e giunge in contatto diretto con la
superficie dell’epatocita.

Le superfici degli epatociti che delimitano lo spazio di Disse (poli vascolari) presentano numerosi microvilli che sporgono nello spazio stesso. Le superfici degli epatociti che delimitano i capillari di secrezione biliari (poli biliari) sono pianeggianti e strettamente ravvicinate, ad eccezione delle parti in cui sono presenti delle piccole depressioni a forma di doccia. Queste, accostate a formazioni analoghe degli epatociti adiacenti delimitano la parete del capillare biliare. Le superfici che delimitano il capillare biliare presentano molti microvilli e sono separate dagli spazi intercellulari adiacenti da complessi di giunzione. In condizioni normali non deve esistere comunicazione tra il polo biliare e quello vascolare.

Vascolarizzazione: arteria epatica (dal circolo del tronco celiaco); vena porta (dalla confluenza della mesenterica superiore, inferiore e della vena splenica); le vene sopraepatiche originano dal fegato per portarsi nella vena cava inferiore.

Innervazione: plessi epatici anteriore e posteriore (derivano dal vago).

ANATOMIA MICROSCOPICA DELLA COLICISTI

La parete della colecisti (o cistifellea) è costituita da una tonaca mucosa, di una tonaca muscolare e di una sierosa incompleta. La tonaca mucosa appare sollevata in numerosissime pieghe. L'epitelio di rivestimento è formato da un monostrato di cellule cilindriche provviste di microvilli, simili per struttura e funzione agli enterociti. La cistifellea infatti non soltanto accoglie la bile prodotta dal fegato, ma soprattutto provvede alla sua concentrazione tramite l’assorbimento di parte dell'acqua in essa contenuta. La tonaca muscolare è direttamente in rapporto con la tonaca mucosa, senza interposizione di sottomucosa. Le fibrocellule muscolari lisce, alternate a fibre elastiche, non sono molto abbondanti ma assumono un decorso prevalentemente longitudinale negli strati più interni e obliquo in quelli più esterni dove, al di sotto della sierosa, contribuiscono a formare un intreccio ad andamento spirale.