manifestavano con particolare frequenza in determinate categorie di
lavoratori.
Quindi l’esistenza di rapporti tra svolgimento di attività lavorative e
deterioramento dello stato di salute, in alcuni casi l’insorgenza di patologie
lavorative, è un acquisizione non recente che nel corso degli anni ha avuto
numerose conferme.
1.3 Sindrome del Tunnel Carpale
È una delle patologie più diffuse che interessano l’arto superiore. La
sua potenziale caratteristica di patologia occupazionale la fa rientrare nei
“Work related muscolo skeletal disorders”, patologie dell’arto superiore
che hanno in comune, nell’ambito di una eziologia multifattoriale, una
componente professionale conseguenza di traumi ripetitivi e/o cumulativi.
Colpisce prevalentemente il sesso femminile in un età compresa tra i 40 e i
60 anni. Si può occasionalmente presentare anche in pazienti al di sotto dei
20 anni. Le cause di questa malattia sono molteplici, esiste una
predisposizione individuale ma molto dipende dall’attività lavorativa svolta
dal soggetto. Infatti le persone che lavorano molto con le mani (sarte,
casalinghe, dattilografe, operai ecc.) frequentemente vanno incontro a tale
sindrome.
La STC si manifesta con disturbi della sensibilità che colpiscono le prime 3
dita (pollice, indice, medio) della mano. I sintomi si manifestano
prevalentemente di notte e sono tali da non permettere di dormire al
soggetto che ne è interessato.
Le manifestazioni notturne di questi sintomi si spiegano in relazione al
fatto che di notte il polso può rimanere a lungo iperflesso o iperteso
determinando così una maggiore pressione all’interno del tunnel carpale,
con compressione del nervo mediano. La posizione sdraiata provoca la
ridistribuire dei liquidi corporei con un aumento di questi agli arti superiori
con conseguente aumento della pressione, il riposo stesso della mano
quindi non permetterebbe il drenaggio dei liquidi all’interno del tunnel
carpale. La manifestazione della patologia segue 3 diverse fasi:
1. Iniziale: presenza di formicolii, gonfiore, intorpidimento alle prime tre dita
soprattutto al mattino e durante la notte.
2. Intermedia: presenza di sintomi “irritativi”, il dolore si irradia anche
all’avambraccio.
3. Avanzata: presenza di sintomi “deficitari” perdita della sensibilità alle dita,
perdita di forza della mano.
La componente professionale causale, nell’induzione di tale sindrome
comprende molteplici fattori:
- l’esecuzione di movimenti ripetitivi comportanti l’uso delle mani con sforzo
muscolare e/o assunzione di posture incongrue (Baldasseroni et al. 1995)
- l’elevata ripetitività del movimento
- la presa di forza
- i movimenti ripetitivi, i movimenti forzati, le vibrazioni trasmesse al tratto
mano-polso
- la deviazione, specie se estrema, dell’articolazione del polso con una forte
evidenza dell’associazione tra STC e fattori biomeccanici e con una
insufficiente evidenza invece tra STC e sole posture estreme della mano
(Violante 1998)
- la carenza dei periodi di recupero
Fattori di rischio extrafrofessionali:
- sesso ed età: viene colpito più frequentemente il genere femminile (rapporto
maschi – femmine di circa 3/1) in un’età compresa tra i 40 e i 60 anni.
Sotto ai 20 anni l’incidenza è più bassa. La prevalenza del sesso femminile
indica la probabile responsabilità di fattori di tipo ormonale.
- Gravidanza (aumento della pressione nel tunnel)
- Obesità
- Abitudini al fumo, alcool e associazioni di caffeina e tabacco. (Nathan et al.
1996).
-
Stress occupazionale e patologie ad esso correlate: Teorie e Modelli
Per STRESS si intende un particolare rapporto tra la persona e
l’ambiente che viene valutato dalla persona stessa come gravoso o
superiore alle proprie risorse e minaccioso per il proprio benessere.
Pertanto lo stress costituisce una interazione dinamica tra la persona e il
suo ambiente e non soltanto una caratteristica nociva dell’ambiente stesso o
un effetto fisiologico a stimoli avversi.
Lo stress comunque non determina necessariamente effetti negativi
sull’organismo. Questi si verificano quando c’è una discrepanza tra le
richieste dell’ambiente e la capacità dell’individuo di mettere in atto una
risposta adeguata per fronteggiarle.
Esiste quindi un livello di stimolazione ottimale da parte dell’ambiente per
il benessere dell’individuo. Tale livello genera una condizione di
“eustress”. Livelli di stimolazione superiori o inferiori, generano condizioni
di “distress” che possono condurre a vere e proprie patologie sia di natura
psichica che organica.
L’uomo quindi è in salute se le sollecitazioni dell’ambiente sono
proporzionate alle sue capacità di risposta: condizione di stress positivo, è
distruttivo invece in due situazioni opposte: quando la sollecitazione eccede
la capacità di risposta e quando la sollecitazione è troppo povera e fa
sperimentare noia.
Si è raffigurato il fenomeno in una curva ad “U" rovesciata, in cui le due
parti alte dell’uncino rappresentano le condizioni di carenza di stimoli o di
eccesso di stimolazione ed entrambe sono zone di distress; la parte curva
della U rovesciata rappresenta la condizione di stimolazione normale
(curva di efficienza) e quindi di eustress. Nella parte curva (in cui
l’attivazione non è né troppo alta né troppo bassa) l’efficienza risulta più
elevata, mentre nelle zone di distress la prestazioni declina.
L’esperienza dello stress non determina quindi sempre condizioni
patologiche. Molte delle reazioni delle persone a questo tipo di esperienza
rientrano perfettamente nei normali limiti omeostatici del corpo, pur
gravando sui meccanismi psicofisiologici coinvolti non determinano alcun
disturbo o danni permanenti.
Risulta evidente che esperienze emotive negative connesse all’esperienza
dello stress riducono la qualità della vita e in generale il senso individuale
di benessere. Ne consegue che l’esperienza di stress sebbene possa ridurre
il senso di benessere non contribuisce necessariamente allo sviluppo di
disturbi di natura fisica o psicologica. Per alcuni tuttavia è possibile che
l’esperienza influisca sulla patogenesi: lo stress quindi può incidere sulla
salute. L’esperienza di stress può modificare il modo in cui un individuo
sente, pensa e si comporta dando luogo a cambiamenti nella sua funzione
fisiologica. Molti di questi cambiamenti sono facilmente reversibili anche
se dannosi per la qualità della vita in quel particolare momento.
I dati a disposizione indicano che il lavoro è uno dei possibili ambiti o
aspetti della vita che possono dar luogo ad esperienze di stress o ad uno
stato di malattia.
Per alcuni lavoratori infatti, l’esperienza di stress e i cambiamenti
fisiologici che possono conseguirne possono tradursi in uno scarso
rendimento sul lavoro, in disturbi di natura sociale e psicologica e in cattive
condizioni di salute.
Inoltre numerosi studi effettuati hanno messo in evidenza che eventi di vita
separati e limitati nel tempo, che richiedono un cambiamento o un
adattamento sono associati ad una esperienza di stress e possono
contribuire all’insorgere di diversi disturbi.
È stata quindi evidenziata una correlazione positiva tra stress occupazionale
lo sviluppo di determinate patologie. Quotidianamente siamo esposti a
numerosi stimoli che possono rappresentare una fonte di stress, e tra questi
sempre maggiore importanza viene attribuita al lavoro. L’argomento è
sempre più di attualità sia per la crescente incidenza di tali patologie in
ambito lavorativo che per lo sviluppo sempre più consistente di conoscenze
biomediche sull’argomento stesso.
Ciononostante, nella pratica clinica, tanto più nel campo della medicina del
lavoro, si incontrano serie difficoltà nell’affrontare situazioni in cui si
presentano alla nostra attenzione malattie cosiddette “emergenti”
rappresentate ad esempio da: stress, patologie psichiche stress correlate,
patologie organiche stress correlate, burn-out ecc.
Le difficoltà nascono soprattutto dalla resistenza a riconoscere sia in
ambito lavorativo che legislativo, lo stress e la patologie ad esso correlate
come patologie vere e proprie, meritevoli delle stesse attenzioni preventive
che vengono normalmente riservate alle altre patologie professionali
tradizionali.
Per studiare la relazione tra stress e patologie ad esso correlate è necessario
riconoscere che lo stress non è di per sé una patologia, ma è la possibile
causa di patologie psichiche e/o fisiche.
È noto comunque che non è possibile considerare netto il confine tra
l’ambito lavorativo e quello non lavorativo; di conseguenza, come
dimostrato da alcuni studi, lo stress lavorativo influenza la vita privata e
viceversa. In una ricerca del Canadian Menthal Health Association (1984)
più della metà dei soggetti in studio ha risposto di percepire “una qualche”
o “una grande quantità” di interferenza tra il lavoro e la vita privata.
Entrambi questi aspetti della vita agiscono ed interagiscono tra di loro nel
determinare effetti sull’uomo.
Esiste una ricca letteratura volta a stabilire il ruolo del lavoro come causa di
stress.
Il NIOSH (National Institute For Occupational Safety and Health) l’agenzia
Federale Statunitense responsabile di condurre ricerche e fornire
raccomandazioni per la prevenzione delle patologie e degli infortuni sul
lavoro, ha definito lo stress da lavoro come “l’insieme delle risposte
psichiche e fisiche di allarme che occorrono quando le richieste da parte del
lavoro non corrispondono alle capacità, alle risorse o alle necessità del
lavoratore”
Come evidenziato, anche, nella Ricerca sullo stress da Lavoro dell’Agenzia
per la sicurezza e la salute sul lavoro (1999), esiste un crescente consenso
sulla definizione di stress legato al lavoro in termini di “interazioni” tra
lavoratore e ambiente di lavoro.
Un particolare accento su questa interazione è stato posto in particolare da
French che ha formulato la teoria dell’ “ADATTAMENTO UOMO-
AMBIENTE”, in cui vengono identificati due aspetti fondamentali di
questo adattamento cioè: 1. il grado con cui le capacità e le abilità del
lavoratore soddisfano le richieste dell’ambiente di lavoro;
2. il grado con cui l’ambiente di lavoro soddisfa le necessità del lavoratore
ed in modo particolare fino a che punto l’individuo può usare le proprie
capacità e fino a che punto è incoraggiato a farlo.
Secondo questa teoria lo stress deriva da una mancanza di adattamento tra
queste due variabili.
Obiettivo e ipotesi dello studio
Questo studio sperimentale fa parte di un più ampio progetto
realizzato dal servizio di Medicina del Lavoro del Policlinico S.Orsola-
Malpighi e dalla Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro
dell’Università di Bologna. Lo studio longitudinale OCTOPUS
(occupational carpal tunnel syndrome observational prospective unified
studies) ha come obiettivo quello di fornire dati sulla prevalenza e
incidenza della STC e inoltre di aumentare le conoscenze relative ai fattori
extraprofessionali in grado di facilitare o inibire la comparsa della
patologia. Lo studio ha durata triennale e sin ora sono stati arruolati nello
studio alcune migliaia di lavoratori, prevalentemente di sesso femminile,
impiegati nell’industria tessile, metalmeccanica e della ceramica, educatrici
di scuole materne e asili nido.
- Lo studio cerca di rilevare se il soggetto ha svolto attività lavorative ed extra
lavorative (sport, hobby) a rischio per STC, se ha avuto patologie di cui si
sia ormai accertata la correlazione eziopatogenica con la STC (fratture al
polso, endocrinopatie ecc). Si indagano anche le abitudini di vita per
saggiare se variabili come il fumo, alcool, gravidanza, uso della pillola
possono incidere nella comparsa della patologia. Si analizza anche la
familiarità per vedere se nei soggetti attualmente con STC riferiscono di
casi in famiglia e quando questa variabile possa essere significativa.
Mediante il questionario psicologico si voleva dimostrare (coerentemente
al modello di Karasek in base al quale è stata costruita la prima parte del
test stesso) che:
- Di fronte ad un elevata domanda lavorativa e in condizioni di basso controllo
o anche in situazioni di bassa domanda e basso controllo (lavoro passivo) il
soggetto sperimentava conseguenze negative. Nel primo caso stress mentre
la seconda situazione impoverimento della capacità lavorativa.
RISULTATI
Sint.STC Odds Ratio IC [95%] p
Età
>24 - <= 34
> = 35
2.19
10.17
0.15–30.02
0.68-150.84
0.55
0.09
BMI 1.10 1.05-1.35 0.06
Fumo 2.05 0.54-7.80 0.28
Alcool
Tutti giorni
Occasionalmente
0.74
0.81
0.84-6.63
0.22-3.00
0.79
0.76
Familiarità 10.91 1.45-81.76 0.02
Fratture 0.95 0.15-5.92 0.96
Mans.Montaggio 3.55 0.81-15.48 0.09
Collaudo 7.19 1.07-48.28 0.04
Finitura 5.04 0.47-53.16 0.17
Altro 8.51 1.39-51.91 0.02
Sport
Ha smesso
Ha cominciato
3.49
0.64
0.93-13.14
0.05-7.01
0.06
0.71
Tabella 16- Modello di regressione logistica per le variabili mediche.
Dalla regressione logistica che prende in esame tutte le variabili mediche eseguita
tuttavia solo sulle donne del campione (in quanto la patologia ha una prevalenza
maggiore nel genere femminile) emerge che i risultati più rilevanti riguardano l’età, il
valore di BMI, la familiarità con la patologia e determinate mansioni lavorative. Lo
sport appare al limite della significatività e inoltre dall’odds ratio è evidente come
soggetti che hanno smesso di praticarlo risultano più a rischio. La mansione 1 il
premontaggio non è inserita in tabella in quanto categoria di riferimento, non è stata
riportata nemmeno la mansione imballo in quanto svolta da un numero esiguo di
persone e per questo le stime restituite non erano attendibili. Variabili quali
“gravidanza”, “pillola”, “aborti”, “terapia ormonale”, inserite per testare l’influenza
dei fattori ormonali in quanto seconde teorie accreditate la STC avrebbe origine
biologica, non risultano significative e non sono state riportate nel modello.
Si sono poi analizzate le variabili psicologiche.
Se si considerano le singole sottovariabili dello stress: domanda, controllo, supporto,
si nota che soltanto la prima di queste risulta significativa rispetto alla presenza o
assenza si sintomi riferibili alla STC.
SINT.STC ODDS RATIO IC [95%] p
DOMANDA 1.22 1.1 – 1.49 0.05
CONTROLLO 0.93 0.79 – 1.10 0.39(n.s.)
SOSTEGNO 1.07 0.90 – 1.28 0.44(n.s)
Tabella - Sottovariabili dello stress in relazione alla STC.
Dalla regressione logistica eseguita sulla variabili psicologiche emerge che solo la
domanda incide sulla patogenesi della STC, non ci sono relazioni con le altre
variabili.
Sint.STC Odds Ratio IC [95%] p
Età
24 <= 34
> = 35
2.46
7.92
0.15 – 40.04
0.43 – 142.70
0.52
0.16
BMI 1.16 1.02 – 1.32 0.01
Fumo 1.22 0.70 – 2.11 0.47
Alcool
Tutti i giorni
Occasionalm.
1.21
1.61
0.11 – 12.66
0.40 – 6.49
0.86
0.50
Familiarità 14.73 1.63 – 133.28 0.01
Fratture 0.50 0.04 – 5.22 0.56
Montaggio 3.82 0.81 – 18.01 0.08
Collaudo 6.75 0.90 – 50.14 0.06
Finitura 2.58 0.19 – 33.90 0.47
Altro 6.22 0.97 – 39.70 0.05
Stress 0.47 0.14 – 1.52 0.21
Coping 2.61 0.72 – 9.33 0.14
Soddisfazione 0.53 0.15 – 1.78 0.30
Contratto 2.23 0.73 – 6.90 0.15
Autoefficacia 1.04 0.30 – 3.51 0.94
Tabella 29- regressione logistica finale.
Dalla regressione logistica eseguita su tutte le variabili, sia mediche che
psicologiche considerate nello studio, risultano significativi e quindi fattori
correlati allo sviluppo della patologia solo il BMI e la Familiarità con la
patologia stessa. Risulta un fattore di rischio importante l’età dei soggetti,
soprattutto per quelli più anziani, mentre per quanto riguarda lo stress e le
altre variabili psicologiche non sembra che influiscano sulla patogenesi.
Considerando il valore di O.R. possiamo considerare la soddisfazione un
fattore preventivo mentre avere contratto psicologico non rispettato è da
considerarsi fattore di rischio per lo sviluppo della STC.
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